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日前，國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局聯合發布《２０２３年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》（以下簡稱《通知》），以嚴厲打擊醫保領域違法違規行為。根據《通知》，全國醫保飛檢自８月起實施。
在檢查對象方面，《通知》要求，由飛行檢查組從被檢城市醫保基金支付排名靠前的定點醫藥機構中現場抽取２家醫院和１家藥店，連同市級醫保經辦機構共同作為被檢單位。也可根據舉報線索、智能監控疑點等直接確定被檢單位。原則上既往接受過國家飛行檢查的機構，不再作為被檢單位。
針對定點藥店檢查內容，《通知》指出，包括將醫保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫保藥品，空刷、盜刷醫保憑證，偽造、變造醫保藥品“進、銷、存”票據和賬目，偽造處方或參保人員費用清單，為非定點零售藥店、中止醫保協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫保費用結算等行為。
另外，此次全國飛檢采取“省份交叉互檢”模式，通過抽簽方式確定參檢和被檢省份。飛行檢查實行組長負責制，原則上每組檢查人數控制在６０人以內，檢查時間控制在 １０ 天以內，視情況可延長檢查天數計劃在２０２３年８月－２０２３年１２月期間實現對全國３１個省 （自治區、直轄市） 和新疆生產建設兵團全覆蓋檢查。
以下是飛檢實施階段（２０２３年８月－２０２３年１２月）的相關要求：
現場檢查前，飛行檢查組完成數據篩查，被檢地區醫療保障部門配合做好相關工作，及時提供真實、完整、準確的政策文件、數據信息等有關資料。現場檢查中，飛行檢查組在充分聽取各方意見基礎上形成客觀、公正的書面結論并將相關資料移交被檢省醫療保障行政部門進行后續核實處理。
現場檢查結束后，被檢省醫療保障行政部門在處理完結后５個工作日內向國家醫保局報送書面報告國家醫保局適時組織力量對被檢機構整改情況進行“回頭看”確保飛行檢查發現的問題整改落實到位。
另外，要注重標本兼治，延伸檢查成效，針對飛行檢查發現的典型突出問題，有效結合專項整治、日常監管等多種方式在本省域范圍內開展集中整治，促成該問題的全面解決。
《通知》強調，要綜合運用司法、行政、協議等手段嚴肅后續處置，加強飛檢結果協同運用，積極發揮部門聯動處罰作用。
對存在違反《醫療保障基金使用監督管理條例》有關規定的，依法依規作出行政處罰；對涉嫌犯罪的案件，依法移送司法機關追究刑事責任；對黨員于部和國家工作人員違法違紀問題按規定移送紀檢監察機關。
同時，加大曝光力度，對性質惡劣的案件，要主動公開曝光，進一步強化震懾效應。
藥店７項“騙保”行為，屬重點違法違規
需要一提的是，今年５月，國家醫保局公布的《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式施行。
根據該文件，在檢查過程中，被檢查對象（含定點藥店）應當配合飛行檢查工作，明確現場負責人，及時提供真實、有效、完整的文件、記錄、票據、憑證、數據、病歷等相關材料，如實回答飛行檢查組的詢問，并對疑點數據和有關問題作出解釋說明、提供證明材料。
飛行檢查組對被檢查對象不配合檢查、未如實提供相關材料和信息、無正當理由拒不認可檢查結論的，應當如實記錄，并及時移交被檢地醫療保障行政部門或者其他主管部門依法依規進行處置。
按照醫保相關文件，定點藥店下列騙保行為，屬重點違法違規，藥店經營者要格外注意。
１．串換藥品，將不屬于醫保基金支付的藥品、醫用耗材、醫療器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串換為醫保基金可支付的藥品、醫用耗材、醫療器械進行銷售，并納入醫保基金結算。
２．偽造、變造處方或無處方向參保人銷售須憑處方購買的藥品、醫用耗材、醫療器械等，并納入醫保基金結算。
３．超醫保限定支付條件和范圍向參保人銷售藥品醫用耗材、醫療器械等，并納入醫保基金結算。
４．不嚴格執行實名購藥管理規定，不核驗參保人醫療保障憑證，或明知購買人所持系冒用、盜用他人的，或偽造、變造的醫保憑證（社保卡），仍向其銷售藥品、醫用耗材、醫療器械等，并納入醫保基金結算。
５．與購買人串通勾結，利用參保人醫療保障憑證（社保卡）采取空刷，或以現金退付，或通過銀行卡、微信、支付寶等支付手段進行兌換支付，騙取醫保基金結算。
６．為非定點零售藥店、中止醫保協議期間的定點零售藥店進行醫保費用結算。
７．其他騙取醫保基金支出的行為。
國家醫保局曝光，一藥店“騙保”被罰近１５萬
今年４月，國家醫保局發布了２０２３年第二期曝光典型案件（十例），均與藥店“騙保”有關，涉及“保健品串換成醫保藥品”“為非定點藥店醫保結算”等違規行為。以下是相關案例：
案例一：２０２１年２月，監管部門調查發現，吉林省四平市某連鎖藥店存在醫保目錄內藥品維護不及時和將醫保目錄外藥品串換成目錄內藥品等問題，造成醫保基金損失１４７０４４．３２元。
當地醫保部門依據相關法律法規，對該藥店進行以下處理：１．追繳該藥房造成的醫保基金損失，拒付該藥房全部保證金及預留金８８２３４３．０９元，拒付全部未結算醫保基金７９４９７３．０５元；２、解除該藥房醫保服務協議，且三年內不得申請醫保定點。目前，損失的醫保基金１４７０４４．３２元已全部追回。
案例二：２０２２年３月，監管部門對全市３０家定點零售藥店２０２０年１月至２０２１年１１月使用醫保基金情況現場檢查中發現，某大藥房涉嫌違規使用醫保基金。
經核實，該藥房存在以下違規問題：１．為非醫保定點藥店代刷醫保卡；２．將不能單味支付的中藥飲片納入醫保基金結算；３．部分藥品實際銷售數量小于醫保記賬數量；４．將醫保目錄外藥品及保健品串換成醫保目錄內藥品進行結算；５．違規結算限工傷使用藥品等違法違規行為。上述行為共涉及違法違規使用醫保基金４７５７０．４０元。
依據相關法律法規，當地醫保部門處理結果如下：１．追回該藥房違法違規使用的醫保基金；２．對該藥房騙取醫保基金涉及的金額２２２９０．３０元處４．５倍的行政罰款１００３０６．３５元，對其他一般性違規金額２５２８０．１０元處１．８倍的行政罰款４５５０４．１８元，兩項罰款合計１４５８１０．５３元；３．解除該藥房醫保定點服務協議，從發文之日起三年內不再受理其醫保定點申請。目前，損失的醫保基金４７５７０．４０元已全部追回，行政罰款１４５８１０．５３元已全部上繳。
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