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各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
為進一步加強醫學證明文件類醫療文書（以下簡稱醫療文書）管理，規范醫療機構出具醫療文書行為，提高醫療文書質量，現就有關工作通知如下：
一、完善醫療文書管理制度
各醫療機構應當建立健全本機構醫療文書管理制度，梳理制定本機構開具的醫療文書目錄清單，明確目錄清單中每種醫療文書的開具流程和具體負責部門，強化開具相關醫療文書的授權管理，按照文書種類分別明確開具相關醫療文書人員應當具備的資質、職務、職級等條件，并進行動態管理。同時，嚴格落實證章分離的管理要求，明確每種醫療文書的專用印章（可新制作或指定現有印章），強化用章審核管理。
二、統一醫療文書開具內容
對于國家或地方衛生健康行政部門尚沒有統一制式規定的醫療文書，醫療機構應當按照文書種類制定本機構相關醫療文書的開具常規，統一文書格式，明確文書內容的基本規范或要求，在機構層面建立統一編號和留存備份機制。醫療文書填寫內容應當具體、真實、合理、清楚、規范，符合本機構相關醫療文書的開具常規，并有相應的診斷治療依據。
三、規范醫療文書開具行為
醫療機構應當規范本機構醫師開具醫療文書的行為，指導醫師根據患者在本機構的就診情況開具相關醫療文書，不得向未在本機構就診的人員開具醫療文書，不得出具虛假醫療文書以及與醫師執業范圍無關或者與執業類別不相符的醫療文書。負責醫療文書用章工作的人員要認真核對醫療文書內容，確認相關醫療文書是否符合本機構管理要求，對不符合要求的不予用章，且不得在空白醫療文書上蓋章。
四、加強醫療文書核查管理
醫療機構應當建立本機構醫療文書核查管理機制，對本機構出具的醫療文書定期進行統計核查，及時糾正越權開具、超常規開具等不規范開具醫療文書的行為。醫療機構應當加強廢棄或空白醫療文書管理，及時回收銷毀相關醫療文書，防止廢棄或空白醫療文書流出機構。鼓勵有條件的醫療機構對醫療文書實行信息化管理，通過信息化手段加強醫療文書開具全流程追蹤和管理。
五、壓實醫療文書開具責任
醫療機構應當建立責任追究機制，對違反規定開具醫療文書的行為進行責任追究，開具醫療文書及用章人員均對醫療文書內容承擔相應責任。對于違反本機構醫療文書管理制度規定且情節嚴重的人員，予以批評教育、暫停授權等處理；對其中存在的違法違規行為，依法依規進行處理。
出生醫學證明書、居民死亡醫學證明（推斷）書、職業病診斷證明書等已有明確規定的醫療文書，嚴格按照國家有關規定進行管理。
國家衛生健康委辦公廳
２０２４年１月９日
《國家衛生健康委辦公廳關于進一步加強醫學證明文件類醫療文書管理工作的通知》解讀
一、起草背景
醫學證明文件類醫療文書（以下簡稱醫療文書）在社會活動中發揮著重要作用，涉及工作、生活、學習等各個方面，但除出生醫學證明書、居民死亡醫學證明（推斷）書、職業病診斷證明書等已有明確規定的醫療文書以外，國家對其余醫學證明文件類醫療文書尚無統一管理規定或要求，不利于醫療文書的規范開具和使用。為進一步加強醫療文書管理，指導醫療機構及其醫務人員規范開具醫療文書，根據《中華人民共和國執業醫師法》《醫療機構管理條例》等有關文件精神，在廣泛征求意見的基礎上，我委組織制定了《國家衛生健康委辦公廳關于進一步加強醫學證明文件類醫療文書管理工作的通知》（以下簡稱《通知》）。
二、主要內容
《通知》就醫療機構內部加強醫療文書管理工作提出了統一要求。一是完善醫療文書管理制度。要求醫療機構建立健全醫療文書管理制度，梳理制定醫療文書目錄，明確醫療文書開具人員條件并進行動態管理，落實證章分離要求。二是統一醫療文書開具內容。要求醫療機構統一本機構醫療文書格式，明確醫療文書內容的基本規范或要求，建立統一編號和留存備份機制。三是規范醫療文書開具行為。要求醫療機構從各個環節加強對本機構醫師開具醫療文書的行為管理。四是加強醫療文書核查管理。要求醫療機構建立回溯核查機制，加強醫療文書結果質量管理。五是壓實醫療文書開具責任。要求醫療機構建立醫療文書責任追究機制，強化醫務人員的責任意識，保障醫療文書質量。
三、工作要求
各級各類醫療機構是醫療文書管理的主體，要認真理解《通知》要求，結合工作實際，立即建立健全本機構醫療文書管理制度，進一步明確責任分工，落實相關管理要求，將尚未進行統一管理的各類醫療文書盡快納入管理范疇，消除管理空白點和漏洞。各級衛生健康行政部門要指導轄區內各級各類醫療機構認真貫徹落實《通知》要求，健全機構內部管理制度和機制，做好醫療文書管理，及時推廣好的經驗和做法，切實維護人民群眾健康權益。
(文章來源于健康界)
