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三明＂年薪制＂模式下＂醫(yī)院績效模式＂變革趨勢走向？
秦永方 譽方醫(yī)管創(chuàng)始人／顧問
提示：三明醫(yī)改經(jīng)驗５年全覆蓋，三明年薪制備受醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員關(guān)注，更加關(guān)注績效模式如何變革？績效與運營關(guān)系如何處理？虧損是否可以發(fā)放績效？ＤＲＧ／ＤＩＰ支付改革模式下如何與績效關(guān)聯(lián)？年薪制下如何防止醫(yī)務(wù)人員＂躺平＂？績效如何調(diào)整調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性問題？走向趨勢如何？圍繞醫(yī)院績效一系列問題，錢從何來都成為醫(yī)改＂繞不過去的坎＂。
隨著三明醫(yī)改經(jīng)驗５年全覆蓋，三明醫(yī)改模式下的年薪制，備受醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員關(guān)注，許多同道與我圍繞醫(yī)院績效一系列問題交流溝通探討，錢從何來都成為醫(yī)改＂繞不過去的坎＂。
一、三明醫(yī)改經(jīng)驗五年全覆蓋
三明醫(yī)改經(jīng)驗五年全覆蓋，備受醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員更加關(guān)注的是年薪制，三明薪酬制度改革的精髓是什么？
國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革２０２４年重點工作任務(wù)》的通知（國辦發(fā)〔２０２４〕２９號）深入推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗，列舉了六大經(jīng)驗，其中第六條是，深化公立醫(yī)院薪酬制度改革。研究制定關(guān)于醫(yī)療服務(wù)收入內(nèi)涵與薪酬制度銜接的辦法。注重醫(yī)務(wù)人員穩(wěn)定收入和有效激勵，進一步發(fā)揮薪酬制度的保障功能。加強對醫(yī)院內(nèi)部分配的指導(dǎo)監(jiān)督，嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗等業(yè)務(wù)收入掛鉤。進一步落實基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工資政策。這里面有五層含義。
第一，醫(yī)療服務(wù)收入與薪酬制度可以掛鉤。按照兩個允許，醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本和各項基金后可以發(fā)放績效，也就是說醫(yī)院績效可以與醫(yī)療服務(wù)收入掛鉤。
第二，強調(diào)固變薪酬比例預(yù)示績效工資水平下降。強調(diào)注重醫(yī)務(wù)人員穩(wěn)定收入和有效激勵，進一步發(fā)揮薪酬制度的保障功能。在工資總額確定的條件下，提升醫(yī)務(wù)人員穩(wěn)定收入，必然帶來的是績效工資水平降低。從政府和社會角度，不期望醫(yī)院回歸公益性和醫(yī)療自然屬性，績效工資屬于激勵性工資，占比過高必然帶來過分趨利性。
第三，強化醫(yī)院內(nèi)部分配的指導(dǎo)監(jiān)督。醫(yī)院內(nèi)部分配原來更多的是自主權(quán)，缺乏外部的指導(dǎo)和監(jiān)督，特別是績效分配中存在許多的不合規(guī)、不合理現(xiàn)象，已經(jīng)引發(fā)黨和國家的高度關(guān)注，現(xiàn)在的醫(yī)院巡查、紀(jì)檢、審計、人社和醫(yī)保部門都開始關(guān)注醫(yī)院的績效分配方案。相信未來政府對醫(yī)院內(nèi)部分配的指導(dǎo)監(jiān)督會加強。
第四，嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達創(chuàng)收指標(biāo)。一些醫(yī)院在制度績效制度中，存在向科室和醫(yī)務(wù)人員下達創(chuàng)收指標(biāo)現(xiàn)象，加重了醫(yī)院的趨利性，不符合社會公眾利益，所以，作為紅線警示。
第五，薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗等業(yè)務(wù)收入掛鉤。藥品和
衛(wèi)生材料零加成，沒有收益成為醫(yī)院成本了，績效已經(jīng)不會與之掛鉤，檢查和化驗是醫(yī)院的收入，特別是在醫(yī)療服務(wù)收入項目價格不能充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價值的現(xiàn)狀下，許多醫(yī)院通過ＲＢＲＶＳ績效判讀點值和成本核算提成，都在間接掛鉤。原來文件都是強調(diào)直接掛鉤，這次已經(jīng)取消了＂直接＂兩個字，預(yù)示著不管直接和間接都允許。
二、三明醫(yī)改經(jīng)驗＂年薪制＂核心特點有哪些？
三明實行＂工分年薪制＂（筆者簡稱，為了體現(xiàn)工分和年薪），這是從政府層面的定頂層設(shè)計規(guī)劃，核心特點有五個方面。
第一，工資總額預(yù)算管理。對醫(yī)療機構(gòu)有工資總額預(yù)算管理，政府按照考核，給醫(yī)院設(shè)定了工資總額發(fā)放設(shè)置了＂天花板＂，結(jié)合綜合目標(biāo)考核情況可以調(diào)增條件工資預(yù)算總額，充分體現(xiàn)政府辦醫(yī)職能。
第二，按照＂５：４：１＂比例分配預(yù)算。＂５４１＂是醫(yī)生、護士和行政后勤人員的最高年薪限定，體現(xiàn)了績效薪酬向臨床一線傾斜的原則，有效保障了醫(yī)院內(nèi)部各系列人員的合理的薪酬分配分配關(guān)系，防止分配關(guān)系失序帶來的不利因素。
第三，設(shè)定了崗位目標(biāo)年薪。按照醫(yī)生、醫(yī)技、護理行政后勤、醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人，都設(shè)定了目標(biāo)年薪，按照５：４：１模式分配，并且設(shè)定了崗位最高年薪調(diào)控線（不超過崗位目標(biāo)年薪２倍），合理的調(diào)節(jié)了醫(yī)務(wù)人員對薪酬的期望值。
第四，規(guī)劃了穩(wěn)定收入與激勵收入的關(guān)系。把目標(biāo)年薪設(shè)定為基礎(chǔ)年薪和績效年薪兩部分，提高了基礎(chǔ)年薪的占比，明確了穩(wěn)定收入與崗位職責(zé)考核相關(guān)聯(lián)，績效年薪與業(yè)績向關(guān)聯(lián)。
第五，按照實際工作量工分進行考核。在目標(biāo)年薪制下，發(fā)揮醫(yī)院自主分配權(quán)，對醫(yī)務(wù)人員按照＂工分＂進行考核，核算實際得到的工資總額。
三、年薪制下醫(yī)院績效管理面臨的＂十大＂焦點和難點
在醫(yī)改新業(yè)態(tài)下，隨著三明醫(yī)改經(jīng)驗五年全覆蓋，年薪制成為未來大趨勢，醫(yī)院績效管理中就會面臨＂五大＂焦點和難點。
第一，工資總額管理與醫(yī)院虧損難點。政府對醫(yī)院實行了工資總額管理，按照兩個允許，第一個允許是醫(yī)院可以突破工資總額，第二個允許是醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本和各項基金后可以用于分配。現(xiàn)在許多醫(yī)院財務(wù)出現(xiàn)虧損，醫(yī)院是不是可以發(fā)放績效？有不同的理解和認(rèn)識，有的認(rèn)為政府財政補貼不到位導(dǎo)致的虧損，醫(yī)院可以虧損發(fā)績效，有的認(rèn)為兩個允許明確的是醫(yī)療服務(wù)收入，沒有包括財政補助收入，虧損不可以發(fā)績效。經(jīng)常同道問我，我的觀點是，其一上層對醫(yī)療服務(wù)收入內(nèi)涵還沒有達成共識，其二從醫(yī)院經(jīng)濟財務(wù)可持續(xù)來說虧損發(fā)放績效不可長久，其三，從政策角度理解虧損發(fā)績效會存在政策風(fēng)險。
第二，工資總額管理下的各序列分配關(guān)系界定難點。公立醫(yī)院薪酬制度改革文件中提出了，合理確定內(nèi)部分配關(guān)系，醫(yī)、藥、護、技、藥、輔、行后各序列績效分配關(guān)系如何界定？如果過分強調(diào)公平就會失去效率，過分強調(diào)效率公平就會降低，特別是醫(yī)生作為醫(yī)院第一生產(chǎn)力，醫(yī)生待遇的確定決定醫(yī)生績效的設(shè)計，醫(yī)生序列績效到底占比多少合理？到底多少合適？如何確定？是個大難題。
第三，穩(wěn)定收入提高績效占比降低難點。從政府角度來說，期望醫(yī)院要降低績效占比，從醫(yī)院角度來說，，擔(dān)心穩(wěn)定收入過高出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員＂躺平＂現(xiàn)象，期望提高績效占比，才能有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。年薪制模式下，其實穩(wěn)定收入提高不是不考核就可以得到，更需要加強績效考核，提高績效管理能力和水平，年薪制模式下，其實合理調(diào)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的期望值，年薪需要與醫(yī)院的實際能力相契合，需要與行業(yè)薪酬水平向適應(yīng)，新醫(yī)改強調(diào)的不同醫(yī)療機構(gòu)之間的薪酬水平合理的差異，有助于醫(yī)務(wù)人員下基層，建立合理的分級診療體系。
第四，積分制如何設(shè)計難題。現(xiàn)在大多醫(yī)院采用的＂ＲＢＲＶＳ＂或＂成本核算＂績效模式，激勵的導(dǎo)向多做項目和多收入才能多得，驅(qū)動的是粗放式增收模式，與醫(yī)改導(dǎo)向不向適應(yīng)，與ＤＲＧ／ＤＩＰ／ＡＰＧ付費方式改革相悖。淡化醫(yī)院績效過分趨利色彩是大趨勢，回歸醫(yī)療自然屬性是大趨勢，積分制績效評價模式必然成為大趨勢，積分制的難點在于如何順應(yīng)醫(yī)改政策，又要符合醫(yī)療行業(yè)特點，還要考慮醫(yī)院經(jīng)濟可持續(xù)，如何選擇積分指標(biāo)。
第五，ＤＲＧ／ＤＩＰ下業(yè)財融合運營難點。許多醫(yī)院都有績效工資分配方案，主要側(cè)重經(jīng)濟核算考量，缺少圍繞ＤＲＧ／ＤＩＰ＂價值醫(yī)療＂導(dǎo)向的績效指標(biāo)，價值醫(yī)療才是產(chǎn)生經(jīng)濟價值的＂源＂，不能實現(xiàn)有效的業(yè)財融合運營，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員頗有怨言。特別是ＤＲＧ／ＤＩＰ支付標(biāo)準(zhǔn)限額情況下不能完全充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０文件規(guī)定不允許ＤＲＧ／ＤＩＰ限額與績效考核和分配掛鉤，對于醫(yī)院來說不掛鉤很難實現(xiàn)＂降本增效＂，就會容易導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)保虧損較大的難題，掛鉤了存在政策風(fēng)險。
四、＂醫(yī)院績效模式＂變革趨勢走向如何？
醫(yī)改新業(yè)態(tài)下，醫(yī)院績效模式必然變革成為大勢所趨，大勢所逼，個人認(rèn)為醫(yī)院績效模式變革趨勢走向判斷。
第一，年薪制成為大趨勢。年薪制會成為大趨勢，主要是調(diào)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的合理期望值，要與社會經(jīng)濟水平相適應(yīng)。
第二，政府管控力度加大。工資總額管理將會得到嚴(yán)控，政府對醫(yī)院的績效考核成果與醫(yī)院工資總額關(guān)聯(lián)度提升，醫(yī)院績效方案政府會加強審核監(jiān)督，醫(yī)院自主隨意發(fā)放績效現(xiàn)象得到嚴(yán)控。
第三，績效考核評價得到強化。單一的績效核算模式會發(fā)生重大變革，績效考核評價功能將會得到強化，多維價值驅(qū)動積分績效考核評價模式將成為趨勢。
第四，強基層成為重強音。政府通過工資總額管理與醫(yī)院績效考核指揮棒，加之醫(yī)院巡查等宏觀調(diào)控工具，大型醫(yī)院的績效工資水平將會受到抑制，促使解放醫(yī)生通過下基層提高待遇。
第五，會強化編制的重要性。公立醫(yī)院編制管理將會更加強化，增加編制成為可能，通過編制留住和穩(wěn)定醫(yī)務(wù)人員，疫情防控的成效提示對于縣級以下更具有重要意義。
第六，醫(yī)共體運營績效一體化模式。縣區(qū)醫(yī)共體伴隨著２０２７年全覆蓋，單機構(gòu)的績效核算模式，必然被醫(yī)共體運營績效一體化模式替代。
第七，學(xué)科帶頭人目標(biāo)年薪。公立醫(yī)院公益性使然，大幅度提高學(xué)科帶頭人的薪酬待遇，醫(yī)院工資總額管理下不現(xiàn)實，又要防止外資和社會辦醫(yī)虹吸學(xué)科帶頭人，學(xué)科帶頭人目標(biāo)年薪成為大趨勢。
總之，面對醫(yī)改世界性難題，醫(yī)務(wù)人員待遇是充分調(diào)動積極性的＂源動力＂，不能過分強調(diào)醫(yī)務(wù)人員＂白衣天使＂的道德綁架，也不能過分強調(diào)醫(yī)務(wù)人員的績效增收驅(qū)動，既要強調(diào)政府宏觀調(diào)控有力確保辦醫(yī)總宗旨不偏離，也要強調(diào)微觀放開搞活的醫(yī)院績效自主性，才能時新醫(yī)院高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。
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