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醫(yī)保基金事關(guān)群眾生命健康＊＊。近年來，隨著國家醫(yī)療保障體系的健全完善，醫(yī)保覆蓋面和基金規(guī)模不斷擴大，相關(guān)監(jiān)管風(fēng)險點隨之增加。２０２４年，檢察機關(guān)共起訴醫(yī)保騙保犯罪４７００余人。辦案發(fā)現(xiàn)，該類犯罪手段多樣、花樣翻新，嚴(yán)重侵害醫(yī)保基金＊＊，需綜合施策、深化治理。
一是個別醫(yī)療機構(gòu)招攬、利誘群眾通過虛假診療、虛假住院、虛增耗材等方式騙取醫(yī)保資金。涉案醫(yī)院往往以代付住院押金、免伙食費、車接車送及現(xiàn)金返還等方式利誘參保人員住院，再以“小病大治”“無病假治”等手段虛構(gòu)診療項目，騙取醫(yī)保資金。此類案件往往持續(xù)時間長、涉案金額大。如，檢察機關(guān)辦理的王某某、康某某等２７人詐騙、幫助毀滅證據(jù)等案中，某職工療養(yǎng)院、慈善醫(yī)院院長王某某、副院長康某某等發(fā)動職工，招攬有醫(yī)保的群眾并誘導(dǎo)住院，通過虛假住院、偽造病歷、虛開治療項目等手段虛報住院人次和費用，騙取醫(yī)保資金４０００余萬元。又如，檢察機關(guān)辦理的仲某等人詐騙案中，某醫(yī)療機構(gòu)門診部經(jīng)營者仲某以返利為誘餌，向社會招攬２００余名享受“門診特定疾病”醫(yī)保報銷待遇患者進行虛假就診，由坐診醫(yī)師虛開藥方或治療項目，以空刷醫(yī)保卡方式騙取醫(yī)保基金７００余萬元。還有一些零售藥店為擴大銷售額、牟取非法利益，以＊＊、給回扣等名義誘導(dǎo)參保人員到店，通過串換藥品、空刷醫(yī)保卡等方式，非法套取醫(yī)保基金。如，檢察機關(guān)辦理的一起詐騙案中，郎某搜集其親屬、鄰居、同事、朋友等共計１５人的醫(yī)保卡，提供給陳某甲經(jīng)營的藥店及其他９家藥店空刷醫(yī)保卡，騙取醫(yī)保基金２２０余萬元。
二是一些不法分子超量、重復(fù)開藥倒賣，滋生醫(yī)保“回流藥”黑色產(chǎn)業(yè)鏈。一些不法分子專門收集他人醫(yī)保卡購藥或誘導(dǎo)參保人員多開藥品販賣牟利，形成“收卡—購藥—收藥—賣藥”的非法套利鏈條。２０２４年以來，北京、上海、天津等多地均辦理“回流藥”類騙保案件。檢察辦案發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保支付比例較高的老年群體、從事醫(yī)療護理服務(wù)的人員易被“藥販”拉攏發(fā)展成為“藥農(nóng)”，甚至“久病成藥販”。如，檢察機關(guān)辦理的朱某甲等人詐騙、掩飾、隱瞞犯罪所得案中，１０余名不法分子指使、教唆該市享有醫(yī)療＊＊的老年人，到社區(qū)衛(wèi)生中心等醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)、超量配藥，不法分子低價收購后，將其分銷給外省市“藥商”，通過藥店、微信群等再次倒賣，涉案金額１３７萬余元。部分案件中，一些醫(yī)藥從業(yè)人員和社會人員相互勾連，共同侵占醫(yī)保基金。如，檢察機關(guān)辦理的戚某某、柴某某等人詐騙案，自２０１９年至２０２３年５月，柴某某等職業(yè)騙保人長期與某互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)生戚某某、某藥業(yè)公司醫(yī)藥代表孫某、某門診部經(jīng)營者劉某等勾結(jié)，大量收集他人社會保障卡并騙取醫(yī)保基金，造成醫(yī)保基金損失１０００余萬元。
三是個別參保人員隱瞞工傷、車禍等非醫(yī)保支付情形騙取醫(yī)保資金，甚至直接冒用他人醫(yī)保信息就醫(yī)報銷。我國社會＊＊法明確規(guī)定，對于應(yīng)當(dāng)從工傷＊＊基金支付或者由第三人、公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)及境外就醫(yī)情形下的醫(yī)療費用，不納入基本醫(yī)保基金支付范圍。檢察辦案發(fā)現(xiàn)，個別參保人員虛構(gòu)、捏造或刻意隱瞞患病原因并就醫(yī)，騙取醫(yī)保基金報銷。如，檢察機關(guān)辦理的一起詐騙案中，曾某所在的物業(yè)公司雇傭陳某銀從事綠化工作，陳某銀在登高修剪樹枝時跌落摔傷，后被送醫(yī)救治。曾某和陳某銀之子經(jīng)商議，共同隱瞞陳某銀的工傷事實，騙取醫(yī)保基金１．２萬余元。冒用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)報銷等違法違規(guī)行為時有發(fā)生。如，檢察機關(guān)辦理的劉某某詐騙案，劉某某作為某醫(yī)院腫瘤科副主任，以為其病人鄧某某報銷日常住院、檢查費為由保管鄧某某醫(yī)保卡，在鄧某某不知情的情況下冒用其醫(yī)保卡購買處方藥，騙取醫(yī)保報銷金額人民幣３萬余元。
檢察機關(guān)提醒：醫(yī)保基金是人民群眾的“救命錢”，決不能成為少數(shù)不法分子的“唐僧肉”。廣大群眾在依法享受醫(yī)療保障待遇的同時，要進一步增強法治觀念、提高思想警惕，避免被不法分子利用。一旦發(fā)現(xiàn)欺詐騙保情況線索，要及時向有關(guān)部門反映，共同維護醫(yī)保基金持續(xù)健康發(fā)展，筑牢醫(yī)保基金＊＊防線。
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