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各市州醫(yī)療保障局，省醫(yī)療生育保險服務(wù)中心，各定點醫(yī)藥機構(gòu)：
為更好保障參保人就醫(yī)購藥，近年來我省全面推進職工門診統(tǒng)籌購藥、“雙通道”單行支付管理、門診慢特病醫(yī)療保障等工作，充分發(fā)揮定點零售藥店藥品配備廣泛、購藥方便快捷等優(yōu)勢，取得積極成效。但從省市醫(yī)保部門日常監(jiān)管和國家醫(yī)保局專項飛檢情況來看，還存在虛假處方、先藥后方、價格虛高、管理失范等現(xiàn)象，損害參保人合法權(quán)益，威脅醫(yī)保基金安全。為更好服務(wù)參保群眾，維護醫(yī)保基金安全，現(xiàn)就進一步加強基本醫(yī)療保障定點零售藥店管理通知如下。
?一、加強醫(yī)保定點零售藥店資源規(guī)劃和納入退出管理
?（一）分類加強醫(yī)保資源規(guī)劃。各市州醫(yī)保局以縣市區(qū)為單位，按照開通醫(yī)保個賬支付、開展職工門診統(tǒng)籌、開通其他醫(yī)保統(tǒng)籌業(yè)務(wù)３個類別，在全面摸底掌握已有定點藥店數(shù)量、定點藥店布局、常住人口數(shù)、疾病譜、既往患者情況、醫(yī)保基金運行等方面情況的基礎(chǔ)上，分類探索制定存量管理辦法和增量規(guī)劃。鼓勵各地細化探索分類管理辦法，資源相對過剩地區(qū)、職工醫(yī)保基金當期虧損地區(qū)不得新增定點藥店。
（二）更好落實便民要求。各地醫(yī)保部門應(yīng)著眼群眾就醫(yī)購藥需求，著力強化便民利民服務(wù)，開通職工門診統(tǒng)籌或其他醫(yī)保統(tǒng)籌業(yè)務(wù)藥店應(yīng)嚴格根據(jù)資源配置規(guī)劃要求，在藥店自愿申請、醫(yī)保部門嚴格評估的基礎(chǔ)上，動態(tài)調(diào)整定點藥店數(shù)量，滿足群眾購藥需求。原則上，城區(qū)每個街道辦事處范圍內(nèi)應(yīng)至少有１家門診統(tǒng)籌藥店和１家門診慢特病藥店（含１家藥店同時開通以上兩項業(yè)務(wù)），每個縣市區(qū)范圍內(nèi)至少有１家“雙通道”藥店。開通個人賬戶、門診統(tǒng)籌、門診慢特病、“雙通道”等業(yè)務(wù)的定點零售藥店應(yīng)開通同城同業(yè)務(wù)范圍異地直接結(jié)算，確保為患者提供便捷服務(wù)。
（三）嚴格落實退出機制。各地醫(yī)保部門要嚴格落實醫(yī)保定點機構(gòu)解除協(xié)議以及行政處罰的有關(guān)規(guī)定，對包括但不限于以弄虛作假等不正當手段申請取得定點，采用偽造變造票據(jù)賬目、偽造處方或費用清單等方式騙取醫(yī)保基金，串換或倒賣藥品套取醫(yī)保基金，存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失等情形的，要及時按規(guī)定解除協(xié)議并向社會公示，適用行政處罰情形的要落實行政處罰，不得以協(xié)議處理代替行政處罰。
二、規(guī)范定點零售藥店購藥處方
（四）加快醫(yī)保藥品電子處方流轉(zhuǎn)。定點醫(yī)藥機構(gòu)要積極主動做好全省醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺的對接工作，定點醫(yī)療機構(gòu)在完成外配電子處方流轉(zhuǎn)的前提下推進院內(nèi)電子處方的全量對接上傳工作，外配電子處方流轉(zhuǎn)前須由醫(yī)療機構(gòu)藥師完成審方。具備資質(zhì)的定點零售藥店在參保患者授權(quán)基礎(chǔ)上下載處方，經(jīng)藥店藥師再次審方后進行藥品調(diào)劑和聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報銷。
（五）規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保定點醫(yī)院處方行為。嚴格執(zhí)行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理有關(guān)要求，市級統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與向定點零售藥店流轉(zhuǎn)處方的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所依托的實體醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一簽訂補充協(xié)議并向社會公布，依托的實體醫(yī)療機構(gòu)原則上應(yīng)為二級及以上醫(yī)療機構(gòu)，并承擔相應(yīng)管理責任；因互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院違規(guī)被解除補充協(xié)議的，原則上同步解除實體醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保定點協(xié)議。需跨市州提供處方流轉(zhuǎn)服務(wù)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，須經(jīng)定點零售藥店所在地市級經(jīng)辦機構(gòu)同意，報省醫(yī)保中心審定并由省醫(yī)保中心統(tǒng)一公布。未經(jīng)公布的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，其電子處方不得作為納入統(tǒng)籌報銷的依據(jù)。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院須按規(guī)定接入省醫(yī)保電子處方中心并進行電子處方流轉(zhuǎn)，處方行為須嚴格執(zhí)行《關(guān)于印發(fā)互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）等３個文件的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔２０１８〕２５號）和《關(guān)于印發(fā)〈互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細則（試行）〉的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔２０２２〕２號）等有關(guān)規(guī)定，應(yīng)與患者或患者家屬進行有效、充分的溝通問診，嚴禁使用人工智能等自動生成處方。
?（六）支持片區(qū)藥店醫(yī)院加強協(xié)作。鼓勵和支持片區(qū)內(nèi)的定點零售藥店與定點基層醫(yī)療機構(gòu)建立緊密合作關(guān)系，共同提升醫(yī)療服務(wù)水平和藥品處方流轉(zhuǎn)效率，定點基層醫(yī)療機構(gòu)承擔所開具處方合規(guī)性的主體責任。鼓勵家庭醫(yī)生為簽約居民開具外配藥品處方，通過醫(yī)保電子處方平臺流轉(zhuǎn)至定點零售藥店購藥。
（七）督促定點零售藥店加強處方查驗。定點零售藥店應(yīng)認真查驗參保患者身份和處方信息，認真核查處方的真實性、合法性、規(guī)范性、適宜性，按照相關(guān)規(guī)定和協(xié)議提供購藥服務(wù)。依據(jù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子處方配藥的，處方須為我省醫(yī)保醫(yī)師開具方可納入統(tǒng)籌基金報銷范圍。具備使用統(tǒng)籌基金資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)所開具的流轉(zhuǎn)處方，方可納入統(tǒng)籌報銷。出售中藥飲片并納入統(tǒng)籌報銷的，須提供由具有中醫(yī)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)開具的處方，并經(jīng)中藥執(zhí)業(yè)藥師審方。
三、加強定點零售藥店價格管理
?（八）落實價格政策規(guī)定。定點零售藥店銷售醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，銷售價格參考省醫(yī)保信息平臺招采管理系統(tǒng)掛網(wǎng)價格協(xié)議約定。醫(yī)保目錄外藥品銷售價格按照公平、合理、誠實信用和質(zhì)價相符原則確定，一定時期內(nèi)保持價格穩(wěn)定。集采中選藥品鼓勵按中選價格銷售，也可以按照有關(guān)規(guī)定在集采中選價基礎(chǔ)上順加不超１５％銷售。落實明碼標價，集采中選藥品雙標簽公示中選價格和銷售價格。支持定點零售藥店申請省醫(yī)保信息平臺藥品和醫(yī)用耗材招采管理系統(tǒng)賬號，實行上網(wǎng)采購，可實時查詢掛網(wǎng)價格。
（九）加強價格比較監(jiān)測。各地醫(yī)保部門應(yīng)積極推廣應(yīng)用定點零售藥店公開比價程序，發(fā)動參保人員踴躍使用，發(fā)揮比價程序?qū)λ幍甓▋r的引導(dǎo)作用。建立定點零售藥店醫(yī)保藥品量價比較指數(shù)，合理確定年度量價比較指數(shù)監(jiān)測值，對醫(yī)保藥品整體價格高于比較指數(shù)監(jiān)測值的定點零售藥店，梯度引導(dǎo)其整體價格趨于合理。通過抓取醫(yī)保藥品實際交易價格，參考平臺掛網(wǎng)價格、互聯(lián)網(wǎng)藥店價格，實施智能大數(shù)據(jù)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處置異常價格；定期分析定點零售藥店價格情況，分類排查交易結(jié)算金額排名靠前的西藥和中成藥，形成價格風險品種，開展核查處置。
四、加強醫(yī)保信息系統(tǒng)支撐
（十）嚴格做好定點零售藥店信息系統(tǒng)對接。定點零售藥店應(yīng)按照國家醫(yī)療保障局要求，貫徹落實全國統(tǒng)一的醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標準，按照信息系統(tǒng)接口標準完成接口改造，做到真實、全面、準確、實時上傳醫(yī)保結(jié)算費用明細、電子票據(jù)、藥品追溯碼及進銷存（含藥品名稱、規(guī)格、劑型、廠家、最小計量及最小包裝單位支付價、批次、有效期等信息）等全量數(shù)據(jù)信息，支持醫(yī)保碼全流程應(yīng)用，正確接收、保存和上傳各種類型處方信息。未能滿足上述信息系統(tǒng)相關(guān)要求的零售藥店，不得納入新增定點；已納入的定點零售藥店２０２５年６月３０日前（藥品追溯碼上傳３月３１日前）未能完成改造和未經(jīng)醫(yī)保部門驗收合格的，一律暫停醫(yī)保結(jié)算（含個人賬戶結(jié)算），直至驗收合格方可重啟。
（十一）加強醫(yī)保信息系統(tǒng)審核校驗。及時開發(fā)醫(yī)保信息系統(tǒng)審核校驗功能，使用統(tǒng)籌基金報銷的購藥行為應(yīng)對開具處方醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)師是否符合要求、開具藥品是否符合醫(yī)保規(guī)范等情形進行校驗，校驗不通過的不納入醫(yī)保結(jié)算范圍。各地醫(yī)保部門可拓展審核校驗規(guī)則，減少定點零售藥店違規(guī)行為。
五、全面加強定點零售藥店醫(yī)保協(xié)議管理和基金監(jiān)管
（十二）規(guī)范定點零售藥店協(xié)議管理。各地醫(yī)保部門應(yīng)將配藥行為規(guī)范、流轉(zhuǎn)處方規(guī)定、信息系統(tǒng)對接、資料留存?zhèn)洳椤⑷套匪輶叽a、價格管理等要求納入?yún)f(xié)議管理范圍，并加強日常檢查和專項巡查，落實有關(guān)規(guī)定的情況要與資金撥付、年度考核掛鉤。不符合相關(guān)要求、不落實管理規(guī)定的不得納入定點，已經(jīng)納入的定點零售藥店應(yīng)協(xié)商解除協(xié)議。
?（十三）強化定點零售藥店自我管理主體責任。定點零售藥店應(yīng)及時建立健全事前提醒工作管理制度，借助高科技手段，配合醫(yī)保部門做好源頭治理工作，努力做到防患于未然，確保醫(yī)保基金安全高效、合理使用。要全面推進藥品追溯掃碼，定點零售藥店要落實“應(yīng)采盡采、應(yīng)掃盡掃、能接盡接”要求，助推藥品信息化追溯監(jiān)管體系建設(shè)。
（十四）不斷提升智能審核水平。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金行為的變化情況，依據(jù)《湖南省醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控規(guī)則庫知識庫建設(shè)應(yīng)用管理暫行辦法》，對“兩庫”內(nèi)容及時維護、更新，并對定點零售藥店申報的費用實行智能審核全覆蓋，嚴把醫(yī)保基金安全的第一道防線。
（十五）加快構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機制。貫徹落實醫(yī)保支付資格管理制度，全面開展定點零售藥店醫(yī)保信用評價工作，強化醫(yī)保信用分級分類監(jiān)管。加大誠信典范宣傳力度和失信案例曝光力度。加強醫(yī)保違約失信認定工作，依法依規(guī)采取聯(lián)合懲戒措施。
（十六）嚴厲打擊欺詐騙保行為。聚焦虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目、藥品串換、協(xié)助冒名購藥或倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保行為，持續(xù)開展大數(shù)據(jù)分析和線索核查，加強與公安、藥監(jiān)、審計等部門協(xié)同，合力加強對定點零售藥店欺詐騙保行為的打擊力度。
各地醫(yī)保部門要認真履行醫(yī)保基金監(jiān)管主體責任，源頭治理、堵塞漏洞、健全機制，全面規(guī)范定點零售藥店管理，確保醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運行。同時，要充分考慮群眾就醫(yī)購藥實際情況，努力提供更加便捷的醫(yī)藥服務(wù)，在規(guī)范管理的前提下滿足群眾購藥需求。
本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行。既往關(guān)于定點零售藥店管理相關(guān)要求與本通知不一致的，以本通知為準。
湖南省醫(yī)療保障局
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