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醫(yī)保２．０時(shí)代，醫(yī)院面臨新挑戰(zhàn)：數(shù)據(jù)治理與系統(tǒng)升級壓力；臨床路徑與診療模式調(diào)整；成本控制與績效分配矛盾；信息化與精細(xì)化管理能力不足；特例單議機(jī)制的運(yùn)營復(fù)雜性……
就在多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，仍在艱難適應(yīng)新規(guī)時(shí)，浙江省腫瘤醫(yī)院已率先蹚出一條轉(zhuǎn)型之路。
浙江省腫瘤醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)：通過動態(tài)標(biāo)桿值管理、信息化工具賦能、多科室協(xié)作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)ＤＲＧ結(jié)余連續(xù)多年全省領(lǐng)先，成為全國醫(yī)保改革試點(diǎn)標(biāo)桿。
一、實(shí)戰(zhàn)干貨：ＤＲＧ精細(xì)化管理的「四大核心策略」
１． 政策應(yīng)對：建立「向上反饋＋靈活調(diào)整」機(jī)制
特例單議申報(bào)技巧：提前準(zhǔn)備病例數(shù)據(jù)，聚焦技術(shù)難度與費(fèi)用合理性，避免因流程滯后被拒。
動態(tài)政策適應(yīng)：關(guān)注浙江ＤＲＧ點(diǎn)數(shù)貶值趨勢，及時(shí)優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)。
２． 成本管控：「標(biāo)桿值＋臨床適配」雙驅(qū)動
藥品耗材科學(xué)定價(jià)：如放射性粒子植入術(shù)藥品標(biāo)桿值下調(diào)３０％，高值耗材（如ＰＩＣＣ置管術(shù)）納入豁免清單。
新技術(shù)項(xiàng)目管理：新開技術(shù)項(xiàng)目需同步制定成本測算模型，平衡短期虧損與長期收益。
３． 信息化賦能：從「事后分析」到「實(shí)時(shí)管控」
ＤＲＧ模擬預(yù)分組：電子病歷端一鍵生成模擬分組，提前預(yù)警超支風(fēng)險(xiǎn)。
１５天再入院篩查：自動識別重復(fù)住院病例，優(yōu)化資源分配效率。
４． 績效改革：「兩不原則」保公平
不扣罰合理虧損：對正常倍率虧損組保障醫(yī)生積極性。
嚴(yán)查異常病例：通過費(fèi)用構(gòu)成分析表定位不合理用藥或過度檢查。
二、高頻問題權(quán)威解答：直擊醫(yī)院管理痛點(diǎn)
１、河北某醫(yī)院：虧損病種還能發(fā)展嗎？為什么會出現(xiàn)虧損？如何避免虧損？
→ 虧損的病種還能發(fā)展嗎？關(guān)鍵要看病種的虧損是否合理，診療行為是否規(guī)范，虧損病種是否對醫(yī)院產(chǎn)生了較大的負(fù)面影響？
例如：某個(gè)學(xué)科虧損的非常厲害，診療行為也存在不規(guī)范的問題，對醫(yī)院發(fā)展來說也沒有很大意義，那就要考慮是否要割舍的問題了。但是，有些學(xué)科就像剛才我說的，我們的食管惡性腫瘤，雖然它是虧損的，但其實(shí)它的控費(fèi)是控的非常好的。整個(gè)浙江省，它的均次費(fèi)用、平均藥品和平均耗材都是控制的非常低的，這個(gè)病種的虧損就是政策性虧損，這樣的病種肯定是要發(fā)展。
所以說這個(gè)還是要具體情況具體分析的。有些可有可無的病種，那你肯定就不要去發(fā)展了。有些病組，醫(yī)院即使是虧，但它是給你打廣告的，是影響你的學(xué)科地位的，這些你肯定是要發(fā)展的。
→ 為什么會出現(xiàn)虧損？就像剛才我說的那樣，政策性的虧損是一個(gè)方面。再者，就是不要太關(guān)注某個(gè)學(xué)科的虧損，比如說放療，同樣都是在放療組里面，但是有虧、有賺，那么整體只要是盈利的就可以了。
→ 如何避免虧損？其實(shí)不外乎就是把成本降下來，首先降低的是純成本。現(xiàn)在的純成本就是藥品、耗材，還有飛檢有可能被查到的一些問題。這些已經(jīng)成為了純成本，已經(jīng)沒有存在的必要了。如果說通過降低這些還是不夠，那你肯定就要去看什么的盈利空間少，你盈利越少的這些檢驗(yàn)檢查是不是可以減少？
以上都是我個(gè)人的理解。
２、甘肅某醫(yī)院：ＤＲＧ科室數(shù)據(jù)分析，主要分析哪些指標(biāo)？
→ 我們目前主要分析的就三個(gè)指標(biāo)，平均費(fèi)用、藥品和耗材。平均費(fèi)用，主要是要去跟醫(yī)保去對標(biāo)的。剛才我的課件里面有講到：你當(dāng)前費(fèi)用是多少？醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)是多少？一對標(biāo)你就會知道自己處在哪個(gè)階段？
如果說，所有的學(xué)科我都不管ＤＲＧ，醫(yī)保的ＤＲＧ我全都是超過的，那顯然是不科學(xué)的，對不對？你這樣的話，醫(yī)院也不可能可持續(xù)發(fā)展了。所以說總費(fèi)用是很重要的指標(biāo)。因?yàn)獒t(yī)保支付的時(shí)候，它是不管你里面的結(jié)構(gòu)的。我相信所有的省份都是一樣的。醫(yī)保就是這樣，我的支付標(biāo)準(zhǔn)是５萬，你只用２萬，你肯定就賺了；你需要用６萬，你肯定是虧了。是不是這個(gè)道理？
但同時(shí)我們還要去看醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)，關(guān)注藥品和耗材的成本。所以說我們主要分析的科室數(shù)據(jù)就是三大指標(biāo)：總費(fèi)用、藥品費(fèi)、耗材費(fèi)。
我的原則就是，管理部門不要對臨床產(chǎn)生太大的干擾，我們只要把大方向把住就可以了。
３、河北某醫(yī)院：醫(yī)院如何調(diào)整績效考核，又能符合ＤＲＧ標(biāo)準(zhǔn)，又能保證醫(yī)生積極性？
→ 這里我要先簡單做一個(gè)說明，績效考核，在原來財(cái)務(wù)部門是有專門的一套體系的。我們醫(yī)院其實(shí)是沒有去干擾他原來的績效體系的，仍舊按原來的、聽財(cái)務(wù)的。那么ＤＲＧ的獎(jiǎng)金考核，我們是相當(dāng)于另外成立了一套ＤＲＧ的考核體系。
ＤＲＧ的考核體系，就是說全院那么多醫(yī)療組，如果藥品耗材超了，對不起，你超１元扣１元，超１萬扣１萬。那么醫(yī)療組超的，全部扣出來，扣出來的錢，全部獎(jiǎng)勵(lì)給做的好的。醫(yī)院其實(shí)就是增加了一個(gè)分配機(jī)制，就跟醫(yī)保分蛋糕一樣，你扣出來的那些錢，我全部獎(jiǎng)勵(lì)給做的好的。這樣的話醫(yī)生的積極性就會越來越高。
所以，２０２１年８月份的時(shí)候，我們醫(yī)療組獎(jiǎng)最多的獎(jiǎng)十多萬，扣也扣十多萬，最終獎(jiǎng)不封頂罰封頂２萬。那現(xiàn)在是扣的越來越少了，獎(jiǎng)的也越來越少，因?yàn)槟愫苌儆锌鄢鰜淼牧恕Ｋ哉f，考核的時(shí)候，不要去過多干涉臨床。還有，我剛才說了，主要考核的是平均費(fèi)用。平均費(fèi)用就是為了對標(biāo)醫(yī)保的ＤＲＧ的標(biāo)準(zhǔn)。這樣的話有獎(jiǎng)有罰，那醫(yī)生的積極性自然就會高了。
４、山東某醫(yī)院：藥品、耗材如何管理，標(biāo)準(zhǔn)怎么定才算合理？尤其是新開技術(shù)項(xiàng)目下的高值耗材，怎么平衡管理？
→ 我們是用學(xué)科自己的藥品和耗材歷史費(fèi)用，結(jié)合藥品和耗材的合理性使用點(diǎn)評結(jié)果，然后征詢臨床意見，再制定科學(xué)合理的考核標(biāo)準(zhǔn)。比如，食管、胃十二、指腸大手術(shù)這個(gè)ＤＲＧ組，食管外科進(jìn)入這個(gè)病組病人的歷史費(fèi)用里面，平均藥品和平均耗材都有數(shù)據(jù)，藥品我們交給我們的藥劑科，耗材交給醫(yī)務(wù)部去進(jìn)行點(diǎn)評。藥品到底合不合理，就剛才說了有幾個(gè)維度，有沒有違反循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)，有沒有可省的空間等等給出點(diǎn)評的結(jié)果。根據(jù)藥劑科點(diǎn)評的結(jié)果，最終是否有可省的空間也是要醫(yī)務(wù)部去定的。所以，剛才我說了，各個(gè)部門各司其職，藥品和耗材的考核指標(biāo)主要由醫(yī)務(wù)部門來定。還有，耗材交給我們的醫(yī)務(wù)部門去點(diǎn)評。因?yàn)槲以旱陌僭牟恼急仁欠浅５偷模h(yuǎn)低于我們的兄弟醫(yī)院。所以，我們相對來說耗材管控力度沒那么大。但是，我們會去看同樣的耗材，同一類的耗材費(fèi)用有高的有低的，那么我們就會看你用的是不是都是費(fèi)用高的耗材，那就不行。
那么標(biāo)準(zhǔn)怎么定？就是說用歷史的費(fèi)用，結(jié)合處方點(diǎn)評，結(jié)合耗材點(diǎn)評，然后再去定標(biāo)準(zhǔn)。基于這樣的標(biāo)準(zhǔn)，然后你去問臨床，臨床如果覺得不合理，你就給我提出來，我可以跟你去談判去商量。所以說，醫(yī)院和醫(yī)保局之間這個(gè)談判的過程，其實(shí)臨床科室和醫(yī)院管理層也是一個(gè)談判的過程。標(biāo)準(zhǔn)定好了以后，上院黨委會。所以說，我們還是一個(gè)原則，跟臨床來商量這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。
就像我們這段時(shí)間，我們在商定麻醉科的藥品和耗材等考核指標(biāo)的制定。我們會告訴麻醉科主任，兄弟醫(yī)院一個(gè)病組平均藥品是多少錢，平均耗材是多少錢？我院麻醉科這一個(gè)病組平均藥品多少錢，平均耗材多少錢？參照兄弟單位相同病種的標(biāo)準(zhǔn)，那就是你麻醉科的標(biāo)準(zhǔn)。你說你做不到，那么兄弟醫(yī)院為什么做得到呢？所以說一定要用數(shù)據(jù)說話，讓臨床醫(yī)生真心服口服。
５、上海某醫(yī)院：如何將醫(yī)保稽查發(fā)現(xiàn)的不合規(guī)問題提前做好排查，目前只能被動接收？
→ 飛行檢查，今年國家飛檢２０２５年４月份就要開始了，全國估計(jì)現(xiàn)在都在部署。國家醫(yī)保局其實(shí)是有個(gè)檢查的明細(xì)目錄的，我們浙江又進(jìn)一步細(xì)化新增加了一些目錄，我們總共有２２０多條。所有這些，有些很簡單的什么分解、重復(fù)等，能夠通過信息化管控的，全部通過信息化管控掉。我們自查時(shí)也發(fā)現(xiàn)一些收費(fèi)套餐，直接就跟我們的科主任說，直接把套餐解綁，有些就通過行政干預(yù)手段直接停止違規(guī)收費(fèi)現(xiàn)象。因?yàn)檫@個(gè)已經(jīng)是板上釘釘?shù)氖虑椋冢模遥堑谋尘跋旅嬉呀?jīng)沒有必要了。當(dāng)然有些省份可能納入ＤＲＧ的病人占比比較低，可能覺得沒有納入ＤＲＧ的那些病人，可能是不是可以收。我覺得收費(fèi)肯定要同質(zhì)化的，否則的話會有矛盾出來。比如說一個(gè)病房收的兩個(gè)病人，一模一樣的疾病和治療，一個(gè)病人收了，一個(gè)病人沒收，那肯定會有一些問題，甚至引發(fā)輿情，其實(shí)沒必要。
６、兩版ＤＲＧ／ＤＩＰ對醫(yī)院臨床專科發(fā)展的影響是什么？怎么有效篩選優(yōu)勢病種？
→ 剛才我也說了，ＤＲＧ的２．０版本比１．１版本顯然更科學(xué)更合理。比如，剛才我也說了食管、胃、十二指腸大手術(shù)ＤＲＧ組，原來食管和胃惡性腫瘤的大手術(shù)在一個(gè)組里面，現(xiàn)在分成兩個(gè)組了；現(xiàn)在肺結(jié)節(jié)非常多，有的非常小的結(jié)節(jié)做了一個(gè)簡單的肺楔形切除，有些肺癌的病人做的范圍就比較大，原來是在一個(gè)組里面，就是胸部大手術(shù)組，今年２．０版本就分成了肺大手術(shù)和肺其他手術(shù)，非常小的一些肺楔形切除就會分到肺其他手術(shù)組里面去，這個(gè)就是非常科學(xué)的。所以，其實(shí)國家醫(yī)保局也是花了大量的心思，做了很多的工作。應(yīng)該說現(xiàn)在對臨床的影響應(yīng)該說是越來越小，越來越科學(xué)。當(dāng)然這是循序漸進(jìn)的一個(gè)過程，不可能一下子解決所有的矛盾，我覺得我們也能夠理解。通過分組的規(guī)則不能解決的，有些可以通過結(jié)算的規(guī)則來解決。一部分就是剛才我說的，比如說像聯(lián)合手術(shù)，聯(lián)合診療。所以，總體來說ＤＲＧ的２．０版本應(yīng)該是對臨床更為有利。
→ 你篩選優(yōu)勢病種的目的是為了什么？讓這些病種都能夠賺錢，是這個(gè)意思嗎？所以我覺得，我們不要太去糾結(jié)一定要每一個(gè)病種都賺錢。首先我們要去看我們的費(fèi)用結(jié)構(gòu)是不是合理，我們的診療行為是不是都是規(guī)范的。其實(shí)，我認(rèn)為ＤＲＧ是倒逼我們醫(yī)院規(guī)范臨床路徑，規(guī)范診療行為。所以，如果說有的病種費(fèi)用是臨床路徑必須要有的，我覺得就應(yīng)該尊重臨床。你不要覺得每一個(gè)病種都要賺錢，我覺得這是不現(xiàn)實(shí)。
我不知道醫(yī)院自己內(nèi)部有沒有反思過，我們所用的藥品、所用的耗材，都是必須要用的嗎？有沒有可以省的空間？有沒有可以用國產(chǎn)的，可以用集采的，把這個(gè)成本降下來呢？所以我覺得我們自己也應(yīng)該思考，而不是一味地去指責(zé)醫(yī)保局。
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