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“真沒想到醫(yī)院前一天發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)保部門隔天就撥付到賬了，即時(shí)結(jié)算這個(gè)提法很形象啊，確實(shí)是及時(shí)，再也不用等三四十天了。”濱州市第二人民醫(yī)院院長李強(qiáng)看著醫(yī)院收款賬戶銀行回單，頗有感觸。自２０２５年２月１０日濱州市首筆醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算成功以來，２月份已經(jīng)即時(shí)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用１４２４萬元，覆蓋了２０家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
山東省醫(yī)保部門高度重視醫(yī)保基金結(jié)算工作，將其作為賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)展、提高醫(yī)保基金使用效益的“關(guān)鍵一招”。今年１月２２日會(huì)同省財(cái)政廳印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革的通知》，在全省范圍內(nèi)全面部署推進(jìn)即時(shí)結(jié)算改革。為確保改革落實(shí)落細(xì)，山東省因地制宜，采用了兩種模式：一是濱州作為國家“即時(shí)結(jié)算”試點(diǎn)城市，將月批量申報(bào)撥付提速至按日申報(bào)撥付，通過增加撥付次數(shù)，將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的結(jié)算周期從３０個(gè)工作日壓縮至“Ｔ＋１”個(gè)工作日。二是濟(jì)南、青島等其他１７個(gè)統(tǒng)籌區(qū)，采用優(yōu)化傳統(tǒng)結(jié)算的方式，通過最大限度壓縮月結(jié)算周期，依托智能審核平臺(tái)快核快審，實(shí)現(xiàn)當(dāng)月申報(bào)、當(dāng)月結(jié)算，整體醫(yī)保結(jié)算時(shí)限壓縮到１５個(gè)工作日內(nèi)，２月份這１７個(gè)統(tǒng)籌區(qū)已經(jīng)撥付了當(dāng)月申報(bào)的９９．９３億元醫(yī)保費(fèi)用，這標(biāo)志著山東省醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算實(shí)現(xiàn)全覆蓋，提前完成國家局任務(wù)目標(biāo)。
在推進(jìn)即時(shí)結(jié)算過程中，山東省醫(yī)保部門注重加強(qiáng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通交流，通過醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組、政策宣講進(jìn)機(jī)構(gòu)等方式，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)講解即時(shí)結(jié)算，做到了三個(gè)明確：一是明確“業(yè)務(wù)流”，通過“撥審并行”和“快核快審”兩種方式實(shí)現(xiàn)審核與結(jié)算的有效銜接；落實(shí)特例單議等工作機(jī)制，通過“日結(jié)月清”“月結(jié)年清”兩種方式做好與現(xiàn)有支付方式改革的銜接，確保結(jié)算科學(xué)有效。二是明確“信息流”，通過信息系統(tǒng)貫通和醫(yī)保端流程再造等措施，讓信息流動(dòng)、數(shù)據(jù)跑腿，在醫(yī)院無感的情況下打通即時(shí)結(jié)算，形成與“業(yè)務(wù)流”相一致的“信息流”。三是明確“資金流”，通過增加撥付次數(shù)、大幅壓縮回款周期等舉措，確保為醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行持續(xù)注入流動(dòng)資金，讓資金流可感可及可用，真正減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊資壓力。
在醫(yī)保基金結(jié)算改革過程中，山東省還全力推進(jìn)醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)的“直接結(jié)算”和與商保等的“同步結(jié)算”。２０２１年，山東省就制定實(shí)施方案，搭建全省藥械結(jié)算監(jiān)管平臺(tái)，全力推進(jìn)集采貨款直接結(jié)算工作。截至２０２４年底，集采藥品耗材貨款直接結(jié)算全覆蓋，累計(jì)直接結(jié)算企業(yè)貨款３５５．５億元，覆蓋２７１８家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，惠及２４７１家醫(yī)藥企業(yè)，平均回款周期２７天，切實(shí)減輕了企業(yè)資金負(fù)擔(dān)。為協(xié)助構(gòu)建“１＋３＋Ｎ”多層次醫(yī)療保障體系，山東積極推進(jìn)與商業(yè)保險(xiǎn)、工會(huì)互助、慈善捐贈(zèng)等“Ｎ”主體的同步結(jié)算工作，開發(fā)了醫(yī)保商保一體化平臺(tái)，并建立全程監(jiān)管機(jī)制，做到安全共享，目前全省１６市均實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保、定制型商保“一站式”同步結(jié)算，惠及５１１．２２萬參保人，累計(jì)報(bào)銷１３．３４億元，有效降低了群眾墊資理賠的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升了群眾就醫(yī)報(bào)銷的體驗(yàn)感和獲得感。
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