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醫(yī)院成本核算與績效工資如何“協(xié)同發(fā)力”？
秦永方 譽(yù)方醫(yī)管創(chuàng)始人／譽(yù)方智數(shù)首席顧問
提示：政策紅線規(guī)定醫(yī)院薪酬不允許與收入直接和間接掛鉤，醫(yī)院需要開展成本核算強(qiáng)化成本控制，需要績效考核指揮棒賦能，如何做到成本核算與績效工資“互聯(lián)互通”，既要合法合規(guī)規(guī)避政策風(fēng)險，又要發(fā)揮“雙工具”對精益運(yùn)營管理的促進(jìn)作用。
隨著公立醫(yī)院公益性改革進(jìn)入新業(yè)態(tài)，政策明確規(guī)定醫(yī)院薪酬不允許與收入直接和間接掛鉤，醫(yī)院巡查、飛檢、醫(yī)療反腐、審計監(jiān)察力度加大，醫(yī)院現(xiàn)行績效與收入掛鉤的制度面臨較大的“政策風(fēng)險”，醫(yī)院必須探索新路徑，讓成本核算與績效工資協(xié)同發(fā)力。
一、現(xiàn)行績效核算方式與收入掛鉤之嫌
現(xiàn)行績效核算方式主要有兩種，一種是按照收支結(jié)余一定的比例提取，一種是按照醫(yī)療服務(wù)項目點(diǎn)數(shù)計算，兩種績效核算方式，都會被紀(jì)檢監(jiān)察審計檢查部門認(rèn)為有與收入掛鉤之嫌。
此支結(jié)余提成績效模式＝（醫(yī)療收入－醫(yī)療成本）×績效提取比例
這種模式主要基于成本核算方法，科室要得到較好的績效工資，就需要控制成本或增加收入，這種方法由于科室提取大部門在２５％左右，成本控制作用較弱，科室可以通過增加收入消化，激勵導(dǎo)向體現(xiàn)“多收多得”，容易導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增幅較快，誘發(fā)患者看病貴和醫(yī)保基金穿底風(fēng)險。
醫(yī)療服務(wù)項目點(diǎn)值（ＲＢＲＶＳ）績效模式＝∑醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)量×醫(yī)療服務(wù)項目點(diǎn)值－成本
此種模式主要基于以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價值為尺度，對不同醫(yī)療服務(wù)項目的資源投入進(jìn)行量化和比較，進(jìn)而確定每個服務(wù)項目的相對價值，以此作為績效核算依據(jù)，科室要想得到較好的績效，就需要多做項目，或控制成本，這里成本控制力度較大，前面算績效成本直接扣績效，激勵導(dǎo)向體現(xiàn)“多做項目多得”，同樣容易導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增幅較快，誘發(fā)患者看病貴和醫(yī)保基金穿底風(fēng)險。
兩種績效核算模式與醫(yī)保按照項目后付費(fèi)相契合，因為不做或少做項目醫(yī)院就不能獲得醫(yī)保支付，但是與ＤＲＧ／ＤＩＰ醫(yī)保預(yù)付費(fèi)就完全相悖。
二、醫(yī)改新業(yè)態(tài)倒逼醫(yī)院成本為王
在醫(yī)改新業(yè)態(tài)下，醫(yī)院面臨著來自醫(yī)保支付改革、市場競爭和患者需求變化等多方面的壓力，成本管理已成為醫(yī)院實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的核心任務(wù)。
１、ＤＲＧ／ＤＩＰ 付費(fèi)模式的推行：ＤＲＧ／ＤＩＰ醫(yī)保支付改革，改變了傳統(tǒng)的按項目付費(fèi)模式，要求醫(yī)院精準(zhǔn)控制成本，否則難以實現(xiàn)收支平衡，甚至面臨虧損風(fēng)險。
２、醫(yī)保基金監(jiān)管趨嚴(yán)：隨著醫(yī)保基金監(jiān)管力度不斷加大，醫(yī)院的醫(yī)療行為受到全方位監(jiān)督。醫(yī)保部門利用大數(shù)據(jù)、智能監(jiān)控等技術(shù)手段，對醫(yī)院的費(fèi)用合理性、診療規(guī)范性進(jìn)行嚴(yán)格審查。對于不合理收費(fèi)、過度醫(yī)療等行為，醫(yī)保部門將予以拒付甚至處罰。這使得醫(yī)院必須通過加強(qiáng)成本管理，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)保基金的合理使用，避免因違規(guī)行為導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)損失。
３、區(qū)域醫(yī)療協(xié)同發(fā)展中的競爭與合作：在醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體等區(qū)域醫(yī)療協(xié)同發(fā)展模式下，醫(yī)院之間既存在合作關(guān)系，也面臨著競爭壓力。在醫(yī)共體中，牽頭醫(yī)院需要整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，同時還要確保自身的運(yùn)營效益。這就要求牽頭醫(yī)院通過成本管理，優(yōu)化資源配置，提高醫(yī)療服務(wù)效率，在帶動基層發(fā)展的同時，增強(qiáng)自身在區(qū)域醫(yī)療市場中的競爭力。
４、患者對醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)注度提升：隨著健康意識的提高和醫(yī)療信息的逐漸透明，經(jīng)濟(jì)下行下患者對醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)注度越來越高。醫(yī)院若不能有效控制成本，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過高，將難以滿足患者對高性價比醫(yī)療服務(wù)的需求，從而失去患者信任。因此，醫(yī)院必須通過成本管理，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，降低不必要的費(fèi)用支出，以滿足患者對合理醫(yī)療費(fèi)用的期望。
５、對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與成本平衡的期望：患者在追求合理醫(yī)療費(fèi)用的同時，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求也并未降低。他們期望在支付較低費(fèi)用的情況下，能夠獲得優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。這就促使醫(yī)院在成本管理過程中，不能以犧牲醫(yī)療質(zhì)量為代價來降低成本，而是要通過精細(xì)化管理，在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，實現(xiàn)成本的有效控制。
三、規(guī)避政策風(fēng)險如何合規(guī)操作
政策紅線的設(shè)定，旨在糾正醫(yī)院過度逐利傾向，促使其回歸醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)，更加注重醫(yī)療質(zhì)量、成本控制與患者體驗。醫(yī)院需要深刻理解政策意圖，以此為導(dǎo)向重構(gòu)運(yùn)營管理體系。在成本核算與績效工資的關(guān)聯(lián)上，要避免任何與收入掛鉤的潛在路徑，轉(zhuǎn)而聚焦于醫(yī)療服務(wù)過程中的資源消耗與產(chǎn)出效益，通過科學(xué)合理的設(shè)計，實現(xiàn)兩者的 “互聯(lián)互通”。
（一）明確成本與績效關(guān)聯(lián)的非收入導(dǎo)向邏輯
醫(yī)院在制定成本核算與績效工資關(guān)聯(lián)方案時，明確強(qiáng)調(diào)其目的是通過成本控制提升醫(yī)療資源利用效率、優(yōu)化服務(wù)流程，而非以追求收入為目的。在績效指標(biāo)設(shè)定上，突出醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率、患者滿意度等核心指標(biāo)，成本控制作為輔助提升這些指標(biāo)的手段。例如，將縮短患者平均住院日作為績效指標(biāo)，通過成本核算分析發(fā)現(xiàn)優(yōu)化床位調(diào)配可降低成本并縮短住院日，進(jìn)而將床位調(diào)配成本控制納入績效關(guān)聯(lián)范圍，確保操作符合政策導(dǎo)向。
（二）建立透明的成本與績效數(shù)據(jù)公示機(jī)制
醫(yī)院核算成本核算數(shù)據(jù)與績效工資分配結(jié)果，接受內(nèi)部員工與監(jiān)管部門監(jiān)督。公示內(nèi)容包括成本構(gòu)成明細(xì)、各項成本控制指標(biāo)完成情況、績效工資計算依據(jù)等。通過透明化操作，證明成本核算與績效工資關(guān)聯(lián)并非基于收入，而是遵循公平、公正、公開原則，依據(jù)成本控制和醫(yī)療服務(wù)綜合績效進(jìn)行分配，有效規(guī)避政策風(fēng)險。
四、促進(jìn)精益運(yùn)營管理協(xié)同發(fā)力
國家衛(wèi)健委《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔２０２０〕２７號）明確指出，公立醫(yī)院運(yùn)營管理是以全面預(yù)算管理和業(yè)務(wù)流程管理為核心，以全成本管理和績效管理為工具，對醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營各環(huán)節(jié)的設(shè)計、計劃、組織、實施、控制和評價等管理活動的總稱，是對醫(yī)院人、財、物、技術(shù)等核心資源進(jìn)行科學(xué)配置、精細(xì)管理和有效使用的一系列管理手段和方法。
（一）改變績效核算方式
２０２０年３月５日發(fā)布的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確要求，改革現(xiàn)行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。醫(yī)院需要改變目前的績效核算主要模式，從收入項目驅(qū)動轉(zhuǎn)型為成本質(zhì)量驅(qū)動，從績效核算到績效管理轉(zhuǎn)軌，從多維價值驅(qū)動角度，進(jìn)行績效工資制度改革。
（二）成本與績效協(xié)同優(yōu)化資源配置
成本核算清晰展現(xiàn)醫(yī)院資源消耗情況，績效工資分配引導(dǎo)資源向高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)領(lǐng)域流動。通過成本 － 績效聯(lián)動分析，醫(yī)院可識別資源浪費(fèi)環(huán)節(jié)，如某些高值耗材使用過度。調(diào)整績效工資分配政策，對合理使用耗材的科室給予獎勵，促使科室優(yōu)化耗材使用，實現(xiàn)資源合理配置，提升醫(yī)院整體運(yùn)營效益。
（三）持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)流程
成本核算與績效工資 “互聯(lián)互通” 促使醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)流程。以患者就醫(yī)流程為例，成本核算發(fā)現(xiàn)患者在檢查環(huán)節(jié)等待時間過長，導(dǎo)致人力、設(shè)備等資源浪費(fèi)，增加運(yùn)營成本。通過將患者檢查等待時間納入績效指標(biāo)，激勵科室優(yōu)化檢查流程，減少等待時間，提高服務(wù)效率，同時降低成本，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與運(yùn)營效率的雙重提升，推動醫(yī)院向精益運(yùn)營管理模式轉(zhuǎn)變。
總之，在政策約束下，實現(xiàn)成本核算與績效工資的 “互聯(lián)互通” 是醫(yī)院精益運(yùn)營管理的必然選擇。通過科學(xué)構(gòu)建兩者關(guān)聯(lián)機(jī)制，既能確保合法合規(guī)，又能充分發(fā)揮成本核算與績效工資在醫(yī)院管理中的積極作用，助力醫(yī)院提升運(yùn)營水平，更好地服務(wù)患者。
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