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醫保基金結余與醫院缺錢為何出現＂冰火兩重天＂？
秦永方譽方醫管創始人／譽方智數首席顧問
提示：２０２４年醫療保障事業發展統計快報顯示，２０２４年醫保基金結余超過５１００億元，醫保基金結余率達１４．７５％。與之相反，醫院虧損面和虧損率都在擴大，與醫保政策有何關系，為何出現＂冰火兩重天＂？
近年來，我國醫保基金結余規模持續擴大，然而，許多醫院卻因ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革陷入虧損困境，形成＂醫保有錢、醫院缺錢＂的＂冰火兩重天＂現象。這一矛盾背后，這種＂冰火兩重天＂的局面，折射出我國醫療保障支付方式改革過程中的深層問題，也反映出醫保支付制度改革對醫療生態的深刻沖擊，以及醫療與醫保協同治理的必要性。
一、醫保基金結余與醫院缺錢的表象之下
醫保基金結余超５０００億元，這一數字背后是多年來醫保籌資的增長積累和支付效率的提升。然而，在ＤＲＧ／ＤＩＰ付費全面推行后，大量公立醫院卻陷入了收入增長受限甚至虧損的狀態。
２０２４年醫療保障事業發展統計快報，以及２０２３年全國醫療保障事業發展統計公報數據顯示，２０２４年，享受住院待遇總人次２９１８２．２６萬人次，同比增長４．４８％，其中職工享受住院待遇總人次８６５２．２３萬人次，同比增長８．０３％，居民享受住院待遇總人次２０５３０．０３萬人次，同比增長３．０５％；職工醫保次均住院費用１１１６９．１１元，居民７２９５．００元，比２０２４年職工醫保次均住院費用職工１２１７５元，居民７６７４元，分別下降８．２６％和４．９４％。表明住院人次增長醫院可以大約增加收入１５１１億元，而次均費用下降醫院減少收入大約為２４４２億元，實際醫院醫保收入９３１億元。足見ＤＲＧ／ＤＩＰ控費力度。
ＤＲＧ／ＤＩＰ付費改革的本質是＂打包付費＂，即根據病種或病例組合確定支付標準，超出部分由醫院承擔。在傳統按項目付費模式下，醫院通過多開檢查、多用藥品耗材來維持收入增長。這種支付方式倒逼醫院必須改變傳統的粗放型運營模式。
二、ＤＲＧ／ＤＩＰ改革下的結構性矛盾沖突根源
１、支付方式變革重塑利益分配
ＤＲＧ／ＤＩＰ從＂按項目付費＂轉向＂打包付費＂，通過設定病種費用封頂線倒逼醫院控費。ＤＲＧ／ＤＩＰ付費改革的推進速度超出預期，隨著全國范圍內實現了從試點到全覆蓋的快速推進。醫院管理層普遍反映，在準備不足的情況下被迫適應新的支付規則，導致短期內運營壓力劇增。
２、歷史補償機制與改革目標脫節
我國醫療服務價格長期偏低，醫療服務價格體系與ＤＲＧ／ＤＩＰ支付標準之間的矛盾日益凸顯。現有醫療服務價格難以準確反映實際成本和醫療價值，而ＤＲＧ／ＤＩＰ分組方案也未能完全覆蓋臨床實踐的復雜性，難以覆蓋實際成本，尤其是重癥、復雜病例的診療成本，導致部分病種出現＂低標準高成本＂或＂高標準低成本＂的現象。
３、醫院管理能力與政策要求不匹配
醫院績效考核體系與醫保支付方式改革之間存在銜接不暢的問題。傳統的以收入為導向的績效考核方式難以適應新的支付環境，而新型考核指標體系尚未建立完善，導致醫務人員積極性受挫，影響醫療服務質量和效率。價值醫保改革要求醫院從＂規模擴張＂轉向＂內涵式發展＂，但許多醫院仍沿用粗放管理模式。例如，績效激勵仍以項目數量（ＲＢＲＶＳ）或收入為導向，導致過度醫療與ＤＲＧ／ＤＩＰ控費目標沖突；臨床路徑執行不力、病案編碼錯誤等問題進一步加劇虧損。
４、醫保基金結余的背后的思考
醫保基金的結余對于醫保制度的可持續性和參保人的權益保障具有重要意義。充足的結余意味著醫保基金有足夠的資金儲備來應對可能出現的風險，如突發公共衛生事件、人口老齡化帶來的醫療需求增長等。
但大量結余也引發了人們對于醫保基金合理利用的思考。一方面，如何將結余資金更好地投入到醫療服務中，提高醫療服務質量和效率，是需要解決的問題。另一方面，也可以考慮適當提高醫保待遇，擴大醫保報銷范圍，提高報銷比例，讓參保人能夠享受到更多的醫保福利。但是醫保基金結余潛藏著許多地方醫保基金不均衡問題。
（１）從全國層面看
國家在醫保政策制定和管理上注重整體規劃和平衡，通過一系列政策措施，如醫保目錄調整、藥品集中帶量采購等，控制醫療費用不合理增長，提高醫保基金使用效率，保障全國醫保基金的穩定運行。全國在醫療資源分配上存在不均衡現象，一些地區醫療資源豐富，能夠提供較為全面的醫療服務，獲得的醫保結算收入較多，統籌了不發達地區的醫保資源，但也可能存在過度醫療等問題；而另一些地區醫療資源相對匱乏，醫療服務利用不足，醫保基金支出相對較少。從全國整體來看，這種差異在一定程度上掩蓋了部分地區醫保基金的問題，使得全國醫保基金結余情況相對較好。職工醫保在全國醫保體系中占比較大，且繳費人數多、繳費基數相對較高，持續的繳費收入為全國醫保基金積累了較多結余。
（２）從地方層面看
部分地方居民醫保基金告急，是因為居民醫保籌資規模相對較小，且增長乏力。居民醫保由居民自愿繳納，參保人數容易受到多種因素影響。同時，一些地方財政收入吃緊，對居民醫保的補貼增長不足或到位不及時，影響了基金收入。而醫保報銷范圍持續擴大、醫療費用快速增長等因素，使得居民醫保基金支出壓力不斷增大，導致部分地方出現收不抵支的情況。在一些經濟發達的一、二線城市，人口老齡化趨勢突出，老年人口占比高，他們對醫療服務的需求大、使用頻率高，導致醫保基金支出規模增速較大。同時，人口流動也對地方醫保基金產生影響，比如一些勞務輸出大省，年輕勞動力流出較多，留下的老年人口較多，醫保基金收支壓力增大；而一些勞務輸入地城市，雖然參保人數增加，醫保基金收入增加，流動人口以年輕人為主交的多用的少，把青春奉獻給城市的建設，隨著年齡的增長返鄉，看病需求增加，更加加速了人口輸出地醫保基金的緊張。
三、醫院虧損揭秘
醫院虧損是不是全怨醫保政策，我們需要全面進行醫院虧損原因的分析，主要基于兩個方面。
（１）政策性因素導致的虧損
主要包括５個方面。一是，藥品耗材零加成政策影響。藥品耗材零加成，原來的加成收入被切掉，醫院需要分擔消耗政策改革成本。二是，醫療服務價格調整滯后的影響。醫療服務價格不能及時調整，不能體現醫療服務成本，導致價格不合理，造成虧損。三是，醫保ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革導致的虧損。醫保ＤＲＧ／ＤＩＰ付費，對醫院粗放式增收設置的＂天花板＂，從而導致醫院虧損。四是，醫保飛檢影響下的虧損。醫保飛行檢查，醫院違規的收入被沒收或處罰，從而導致醫院的虧損。五是，財政補助不到位導致的虧損。財政補助受地方財政狀況影響，不能足額彌補，
（２）內部管理因素導致的虧損
主要有５個方面。一是，規模擴張導致業務量不足導致的虧損。在住院醫保報銷及達標上等政策推動下，醫院住院病床擴張較快床位使用率較低，相互攀比購置大型醫療設備使用率較低＂入不敷出＂，從而導致虧損；二是，就醫條件改善導致的虧損。圍繞就醫環境改善，提高患者就醫感受和滿意度，醫院加大投入從而導致醫院虧損。三是，預算內控建設不健全導致的虧損。醫院未開展有效的全面預算管理，內控建設不到位，跑冒滴漏比比皆是，導致醫院虧損。四是，成本核算管理不到位導致的虧損。醫院成本核算觀念滯后，為算而算，不能為管理提供有價值的成本核算信息數據支持，不能開展成本分析，導致醫院虧損增加的情況。五是，績效激勵不合理導致的虧損。面對ＤＲＧ／ＤＩＰ付費制度改革，醫院依然采取多做項目多收入的績效激勵，增收部分醫保不＂買單＂，醫院還要支付科室績效，飛檢物價檢查還要被處罰，結果導致＂增收不增效＂虧損增加。
四、協同治理刻不容緩
（一）矛盾帶來的負面影響
醫保基金結余與醫院缺錢這一矛盾，對醫療行業產生了諸多負面影響。在醫療服務質量方面，醫院由于資金短缺，可能無法及時更新醫療設備，導致一些先進的檢查和治療手段無法開展。像一些基層醫院，由于缺乏資金購買高端的影像設備，在疾病診斷上存在一定的局限性，影響了診斷的準確性和及時性 。同時，醫院也可能會減少對醫務人員的培訓投入，使得醫務人員的專業技能無法得到及時提升，難以跟上醫學發展的步伐，進而影響醫療服務的質量。
從醫院發展角度來看，缺錢會限制醫院的發展空間。醫院的基礎設施建設、學科建設、人才培養等都需要大量的資金支持。資金不足，醫院就難以進行大規模的擴建和改造，無法提供更舒適的就醫環境。在學科建設方面，缺乏資金投入會導致醫院的學科發展不均衡，一些新興學科和重點學科難以得到快速發展，影響醫院的綜合競爭力。人才流失也是一個嚴重的問題，優秀的醫務人員可能會因為醫院待遇不佳而選擇離開，進一步削弱醫院的實力。
醫患關系也受到了這一矛盾的沖擊。醫院為了控制成本，可能會采取一些措施，如縮短患者住院時間、減少檢查項目等，這些做法可能會引起患者的不滿，認為醫院沒有提供足夠的醫療服務，從而導致醫患關系緊張。患者在就醫過程中，如果感受到醫院的服務質量下降，就會對醫院和醫生產生不信任感，增加醫患之間的矛盾和糾紛。
（二）協同治理的迫切性
面對醫保基金結余與醫院缺錢的矛盾，醫療、醫保協同治理顯得尤為迫切。通過協同治理，可以優化資源配置，讓醫保基金更加合理地分配到各個醫院和醫療服務項目中。
醫療、醫保協同治理能夠保障各方利益。對于患者來說，可以享受到更加優質、高效、便捷的醫療服務，減輕醫療費用負擔；對于醫院來說，可以獲得穩定的資金支持，促進自身的發展；對于醫保部門來說，可以提高醫保基金的使用效率，確保醫保制度的可持續性。只有通過協同治理，才能實現醫療、醫保、患者三方共贏的局面，推動醫療行業的健康發展。
（三）協同治理的突破口：破解＂控費＂與＂生存＂的二元對立
１、優化ＤＲＧ／ＤＩＰ支付政策設計
動態調整病組權重與費率：基于醫療服務成本（而非歷史費用）測算支付標準。
建立＂結余共享、超支分擔＂機制：對超支病例按比例補償，保障重癥患者收治，同時通過增量約束防止醫療機構盲目擴張。
差異化支付與分級診療聯動：對基層醫療機構收治常見病提高支付比例，引導高等級醫院聚焦疑難重癥，減少＂低標入院＂和資源浪費。
２、推進醫療服務價格改革與財政補償
加快＂騰籠換鳥＂：利用藥品耗材集采騰出的空間，優先調整體現技術勞務價值的項目價格（如手術、護理），緩解醫院成本壓力。
完善公益性補償機制：對公立醫院承擔的公共衛生任務（如疫情防控、對口支援）給予專項財政補貼，避免公益性支出轉嫁為運營虧損。
３、強化醫院精益化管理能力
病種成本核算與結構調整：通過ＤＲＧ／ＤＩＰ盈虧分析，聚焦優勢病種、淘汰劣勢病種，優化資源配置。
績效激勵轉型：從＂多勞多得＂轉向＂優勞優得＂，借鑒譽方醫管＂多維價值驅動積分績效管理模式＂，將ＣＭＩ值（病例組合指數）、成本控制納入考核，推動學科建設與質量提升。
信息化賦能全流程管控：構建ＤＲＧ／ＤＩＰ智能管理系統，實現病案質控、成本預測、醫保結算實時聯動，減少人為操作誤差。
４、構建醫保、醫療協商共治機制
常態化溝通平臺：建立醫保部門與醫療機構的定期協商機制，針對支付標準爭議、新技術應用等難題開展聯合論證，避免政策＂一刀切＂。
數據共享與透明化：公開ＤＲＧ／ＤＩＰ分組規則、權重測算依據及區域費用標桿，幫助醫院精準對標管理，減少信息不對稱導致的虧損。
５、從＂零和博弈＂到＂價值共贏＂
ＤＲＧ／ＤＩＰ改革的終極目標并非單純控費，而是通過支付方式變革推動醫療體系從＂規模驅動＂轉向＂價值驅動＂。實現這一目標需摒棄醫保與醫療的對立思維，轉而探索協同發展路徑，醫保部門需平衡基金安全與醫院可持續發展，通過彈性預算、風險共擔等機制支持技術創新與重癥救治。醫療機構：需主動擁抱改革，從＂被動控費＂轉向＂主動提質＂，通過精細化管理釋放成本優化空間。
總之，醫保基金結余與醫院缺錢的 ＂冰火兩重天＂ 現象，揭示了當前醫療醫保體系中存在的深層次問題。解決這一矛盾，實現醫療、醫保協同治理和發展，對于提升全民醫療保障水平、促進醫療行業健康發展具有至關重要的意義。需要政府、醫保部門、醫院以及社會各方共同努力，從政策協同、信息聯通、監管聯動等多方面入手，不斷完善醫療醫保體系，讓醫保基金真正發揮保障作用，讓醫院能夠提供更優質的醫療服務，為人民群眾的健康福祉筑牢堅實的基礎。
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