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醫院＂虧損＂狀態下績效怎么發？
秦永方 譽方醫管創始人／譽方智數首席顧問
提示：現在部分醫院出現嚴重的虧損，都在犯難一個問題，＂虧損＂情況下績效可不可以發？＂虧損＂狀態下就是發績效該如何發？
近年來，醫院的經營狀況成為了社會關注的焦點。根據國家衛健委公布的數據，全國公立醫院的整體虧損率高達 ４５％，其中，地方二級公立醫院的處境尤為艱難，資產負債率居高不下，部分醫院甚至面臨破產危機，這一現象背后，既有醫保支付方式改革、取消藥占比等政策因素的影響，也與醫院自身的發展方式、醫療體系布局等密切相關。一個關鍵問題擺在了醫院管理者面前：在醫院處于虧損狀態時，績效還能不能發？又該如何發？這不僅關系到醫務人員的切身利益，也影響著醫院的穩定運營和未來發展。
一、＂兩個允許＂
在探討醫院虧損狀態下的績效發放問題時，＂兩個允許＂ 政策是繞不開的關鍵指引。＂兩個允許＂，即允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵 。這一政策于 ２０１７ 年提出，其核心目的在于調動醫務人員的積極性，提升醫療服務質量。
從本質上講，＂兩個允許＂ 政策賦予了醫院在薪酬管理上更大的自主權。在傳統的事業單位工資調控模式下，醫院的薪酬發放往往受到諸多限制，難以充分體現醫務人員的工作價值和業績差異。而 ＂兩個允許＂ 政策打破了這種束縛，使醫院能夠根據自身的經營狀況和人員貢獻，更加靈活地制定薪酬策略。這不僅有助于吸引和留住優秀的醫療人才，也為醫院在虧損狀態下的績效發放提供了政策依據。
二、醫院虧損原因深度挖掘
（一）政策性因素
１．藥品耗材零加成：在過去，醫院可以通過藥品和耗材的加成獲取一定的收入，這在一定程度上補充了醫院的運營資金。然而，隨著藥品耗材零加成政策的推行，這部分加成收入被完全切斷 。醫院不僅失去了這一重要的收入來源，還需要自行承擔政策改革帶來的成本，如藥品和耗材的采購、儲存、管理等成本，這無疑給醫院的財務狀況帶來了巨大的壓力。
１．醫療服務價格調整滯后：醫療服務價格的調整未能及時跟上成本的變化，許多醫療服務項目的價格無法真實反映其實際成本 。以一些復雜的手術為例，醫生需要投入大量的時間和精力，承擔高風險，但手術費用卻相對較低，無法體現醫療服務的價值。這種價格不合理的情況導致醫院在提供這些服務時，往往處于虧損狀態。
１．醫保 ＤＲＧ／ＤＩＰ 支付改革：醫保 ＤＲＧ（疾病診斷相關分組）／ＤＩＰ（基于大數據的病種分值付費）支付改革，旨在控制醫療費用的不合理增長，提高醫保基金的使用效率。然而，這一改革也給醫院帶來了新的挑戰。在 ＤＲＧ／ＤＩＰ 付費模式下，醫院的收入不再與醫療服務項目的數量直接掛鉤，而是根據病種的分組和分值進行結算 。如果醫院不能合理控制成本，提高醫療服務效率，就可能出現實際醫療費用高于醫保支付標準的情況，從而導致虧損。
１．醫保飛檢：醫保飛行檢查的力度不斷加大，旨在打擊醫保領域的違法違規行為，確保醫保基金的安全。一旦醫院被查出存在違規行為，如虛假報銷、過度醫療等，其違規收入將被沒收，并處以相應的罰款 。這不僅會直接減少醫院的收入，還可能影響醫院的聲譽和醫保額度，進一步加劇醫院的虧損。
１．財政補助不到位：醫院的運營離不開財政的支持，尤其是公立醫院，承擔著大量的公益服務職能。然而，在實際情況中，財政補助往往受到地方財政狀況的影響，無法足額到位 。一些經濟欠發達地區的醫院，由于財政補助不足，難以維持正常的運營，不得不通過增加醫療服務收費或負債來彌補資金缺口，這無疑加重了醫院的負擔。
（二）內部管理因素
１．規模擴張：在住院醫保報銷及達標上等政策的推動下，許多醫院盲目追求規模擴張，快速增加住院病床數量，相互攀比購置大型醫療設備 。然而，這種擴張往往缺乏科學的規劃和市場調研，導致床位使用率和設備使用率較低，無法實現預期的經濟效益。以某醫院為例，其投入大量資金購置了一臺先進的醫療設備，但由于缺乏相關的技術人才和患者需求不足，設備的使用率極低，不僅無法帶來收入，還增加了設備的維護和折舊成本，導致醫院虧損。
１．就醫條件改善：為了提高患者的就醫感受和滿意度，醫院加大了在就醫環境改善方面的投入，如新建病房樓、優化門診布局等 。這些投入雖然有助于提升醫院的形象和服務質量，但也帶來了巨大的成本壓力。如果醫院不能合理平衡投入與產出，就可能因成本過高而陷入虧損。
１．預算內控建設不健全：全面預算管理和內控建設是醫院財務管理的重要手段，但許多醫院在這方面存在不足。一些醫院沒有建立有效的全面預算管理體系，對各項收支缺乏科學的預測和控制，導致資金使用效率低下，跑冒滴漏現象嚴重 。同時，內控建設的不到位也使得醫院在采購、收費等環節存在漏洞，容易引發財務風險。
１．成本核算管理不到位：成本核算觀念滯后，仍然停留在傳統的成本核算模式，為了核算而核算，不能為管理提供有價值的成本核算信息數據支持 。醫院無法準確掌握各科室、各病種的成本情況，也就難以進行有效的成本分析和控制，導致成本不斷增加，虧損進一步擴大。
１．績效激勵不合理：面對 ＤＲＧ／ＤＩＰ 付費制度改革，一些醫院的績效激勵機制未能及時調整，仍然采取多做項目多收入的績效激勵方式 。在這種激勵機制下，醫務人員為了獲得更多的績效收入，可能會過度開展醫療項目，導致醫療費用增加。而醫保部門對于超出 ＤＲＧ／ＤＩＰ 支付標準的費用不予支付，醫院不僅需要承擔這部分費用，還可能面臨醫保飛檢和物價檢查的處罰，結果導致 ＂增收不增效＂，虧損進一步加劇。
三、虧損狀態下績效能否發放
（一）政策層面分析
根據《關于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》（人社部發〔２０２１〕５２ 號），＂兩個允許＂ 政策明確：允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵 。這其中的關鍵點在于，績效發放需基于 ＂醫療服務收入扣除成本及基金后的結余＂。從政策的嚴格規定來看，績效發放需以醫療服務收入扣除成本和基金后的結余為前提。若醫院整體處于虧損狀態，即沒有結余，那么理論上是不符合 ＂兩個允許＂ 的條件的，也就不應發放績效。若在這種虧損持續的情況下，仍然按照傳統收支結余提成模式等與收入掛鉤的方式發放績效，很可能會被認定為違規，進而面臨審計和巡查的風險。 例如，某醫院在虧損狀態下，依然按照以往的收支結余提成模式發放績效，結果在后續的審計中被查出，不僅要求追回違規發放的績效，相關負責人還受到了相應的處罰。
（二）虧損本質分析
醫院虧損的原因較為復雜，可能源于政策因素，如 ＤＲＧ／ＤＩＰ 支付改革、醫保飛檢罰款、藥品零加成等；也可能是內部管理問題導致的，如規模擴張、成本失控等 。對于不同原因導致的虧損，需要區別對待。如果虧損是由于政策調整等外部因素導致的，地方政府有可能會通過財政補貼或調整工資總額等方式予以支持 。比如，某些地區的醫院因為醫保支付方式改革而出現虧損，當地政府了解情況后，及時給予了一定的財政補貼，以維持醫院的正常運營和績效發放。而若是因為醫院自身管理粗放，如成本控制不力、資源浪費嚴重等導致的虧損，那么就需要通過降本增效等內部管理措施來解決問題，在問題得到有效解決之前，隨意發放績效可能會使虧損進一步加劇 。例如，某醫院由于盲目購置大型設備，導致設備閑置率高，成本增加，出現虧損。在這種情況下，醫院沒有從自身管理上找原因、降成本，而是繼續發放績效，結果虧損越來越大，最終陷入了嚴重的財務困境。
四、地方無工資總額管理時的應對策略
（一）爭取政策支持
國家雖要求公立醫院實行工資總額管理，但部分地方因財政狀況或管理能力，未嚴格執行 。在此情況下，醫院應積極主動作為。與地方衛生健康、財政部門展開深入溝通，詳細闡述醫院的實際運營情況、面臨的困難以及績效發放的必要性。通過提供詳實的數據和案例，爭取政策支持，明確績效發放的合規邊界，確保在政策允許的范圍內，合理發放績效，避免違規風險 。例如，某醫院在與當地衛生健康部門溝通后，明確了在一定條件下，可以從醫療服務收入結余中提取部分資金用于績效發放，解決了績效發放的政策難題。
（二）自主優化分配
在政策允許的范圍內，醫院應結合自身實際情況，大膽創新，調整薪酬結構。充分利用 ＂兩個允許＂ 政策，突破傳統工資調控水平的限制，探索更加靈活、高效的薪酬分配方式 。同時，從醫療服務收入結余中提取資金用于人員獎勵時，要嚴格遵守相關規定，確保合規操作 。比如，某醫院通過優化薪酬結構，將績效工資與醫療服務質量、患者滿意度等指標緊密掛鉤，不僅提高了醫務人員的工作積極性，還提升了醫院的整體服務水平，實現了經濟效益和社會效益的雙贏。
總結與展望
醫院在虧損狀態下的績效發放是一個復雜而敏感的問題，需要綜合考慮政策規定、虧損原因以及醫院的長遠發展。通過對 ＂兩個允許＂ 政策的深入理解，對醫院虧損原因的全面剖析，以及對不同績效發放策略的探討，我們可以看到，合理的績效發放不僅能夠激勵醫務人員的積極性，還能促進醫院的可持續發展。
展望未來，隨著醫療改革的不斷深入，醫院面臨的挑戰和機遇并存。醫院應積極適應政策變化，加強內部管理，優化績效體系，提高醫療服務質量和效率，實現經濟效益和社會效益的雙贏。只有這樣，醫院才能在激烈的市場競爭中立于不敗之地，為人民群眾提供更加優質、高效的醫療服務 。
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