全部商品分類
近日，遼寧省醫(yī)保局會同省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局印發(fā)了《２０２５年度全省醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查工作方案》，在全省范圍內(nèi)開展２０２５年度醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查（簡稱飛行檢查）工作。現(xiàn)對有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
??一、什么是飛行檢查？
??飛行檢查是指國家或省級醫(yī)療保障行政部門組織實施，對定點醫(yī)藥機構(gòu)等開展的不預(yù)先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。飛行檢查有三方面特點：一是“以上查下、交叉互查”。由被檢查地方的上一級醫(yī)保行政部門組織，采取下查一級、不同行政區(qū)域交叉互查的方式開展，檢查更加客觀公正。二是專業(yè)化程度較高。飛行檢查由醫(yī)保、衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等多部門聯(lián)合組織，同時開展醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、財務(wù)、信息等多個條線的監(jiān)督檢查，“穿透式”“深入式”程度更高。三是檢查規(guī)模化集中化。飛行檢查組內(nèi)分政策、醫(yī)療、財務(wù)、信息等工作小組，各小組間既各有分工又密切協(xié)作，工作效率更高。
??二、２０２５年檢查地區(qū)和機構(gòu)有哪些變化？
??２０２５年，省級飛行檢查在覆蓋地區(qū)和機構(gòu)方面，堅持以下原則：一是堅持地域廣覆蓋。飛行檢查繼續(xù)實現(xiàn)全省各市全覆蓋。二是堅持機構(gòu)類型全覆蓋。每市將同步檢查一定數(shù)量的公立定點醫(yī)療機構(gòu)、民營定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，并增加一定數(shù)量。三是實現(xiàn)基金使用主體全覆蓋。除往年對定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展檢查外，今年將參保人新增列入檢查范圍。
??三、２０２５年飛行檢查重點內(nèi)容有哪些？
??省級飛行檢查對定點醫(yī)藥機構(gòu)２０２３年１月１日至２０２４年１２月３１日納入醫(yī)保基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和費用進行檢查，如有需要可追溯檢查以前年度或延伸檢查至２０２５年度。對經(jīng)辦機構(gòu)２０２４年度醫(yī)保基金管理使用情況進行全面檢查，視情延伸檢查范圍。重點檢查內(nèi)容：
??（一）定點醫(yī)療機構(gòu)。一是聚焦騙保行為，包括拉攏誘導(dǎo)參保人虛假住院、收集醫(yī)保憑證空刷套刷、無資質(zhì)人員冒名違法開展診療活動、偽造醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目，重點核查超長住院、頻繁住院、結(jié)隊住院以及利用困難群眾、大病患者優(yōu)厚待遇騙保等問題。二是聚焦重點領(lǐng)域，對已下發(fā)問題清單開展自查自糾的心內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗、肺癌、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)等９個領(lǐng)域，著重檢查自查自糾情況；對腫瘤、口腔、內(nèi)分泌等３個領(lǐng)域，著重檢查典型性違法違規(guī)問題。三是聚焦突出問題，包括異地就醫(yī)、處方流轉(zhuǎn)等領(lǐng)域的違法違規(guī)問題，落實醫(yī)保支付方式改革中的高套分組、沖高點值、轉(zhuǎn)嫁費用等問題，醫(yī)保基金使用管理制度建設(shè)、實施等內(nèi)部控制情況，關(guān)注涉嫌不正之風(fēng)和腐敗的問題。
??（二）定點零售藥店。一是空刷套刷醫(yī)保憑證騙保問題。二是無處方或偽造變造處方騙保問題。三是用好藥品追溯碼線索，查處參與或協(xié)助倒賣“回流藥”問題。四是誘導(dǎo)協(xié)助他人違規(guī)購藥問題。五是特別要聚焦特殊藥品使用中的“假病人”、藥店自行偽造或勾結(jié)醫(yī)藥代表開具“假處方”等問題。六是串換醫(yī)保藥品問題。
??（三）參保人。重點檢查利用享受醫(yī)療保障待遇的機會，參與或協(xié)助定點醫(yī)藥機構(gòu)欺詐騙保、倒賣“回流藥”問題。
??（四）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。一是履行定點服務(wù)協(xié)議情況，包括審核、結(jié)算、撥付、核查等情況。二是履行參保人待遇審核及支付情況。三是防范業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全、廉政風(fēng)險等管理情況。四是醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用，事前事中事后全過程智能監(jiān)控、全量費用智能審核等智能監(jiān)管情況。五是２０２３年省級飛檢以及歷次國家和省級飛檢查出問題整改情況。
??四、飛行檢查如何組織？
??省級飛行檢查采取“省級組織、各市交叉、屬地配合”的模式開展。省醫(yī)保局會同省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局負責(zé)制定檢查方案，組織檢查工作，加強對檢查全過程的指導(dǎo)和監(jiān)督，強化“以上查下”的工作力度。各市之間進行交叉檢查，參檢市負責(zé)組織檢查力量，實施現(xiàn)場檢查；被檢市負責(zé)配合實施，組織現(xiàn)場檢查前的自查自糾和檢查結(jié)束后處置整改。
注：文章來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除
