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臨床診斷作為病歷記錄的重要組成部分，是深入了解患者病情、制定治療方案的重要依據。特別是在近年醫保支付改革與醫療質量監管雙重壓力下，診斷的精細化已從臨床需求升級為戰略管理問題。
關于診斷的內容及要求
第９版《診斷學》中要求“疾病診斷名稱的書寫要符合國際疾病分類的基本原則（病因、部位、病理、臨床表現）”。內容包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發癥的診斷、伴發疾病診斷、癥狀或者體征原因待診診斷。
《住院病案首頁數據填寫質量規范》中提到“診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現、病理診斷等要素構成。”
《醫療保障基金結算清單填寫規范》中第十條提到當癥狀、體征和不確定情況有相關的明確診斷時，該診斷應作為主要診斷。而 ＩＣＤ－１０ 第十八章中的癥狀、體征和不確定情況則不能作為主要診斷。
因此，在書寫診斷時需要注意各個成分的完整性和準確性、主次分明。臨床工作中，常見診斷不完整、不規范，濫用簡寫、縮寫，忽略解剖部位、性質、病理、腫瘤形態學、病因等描述，使用“大帽子”診斷等，無法準確表達疾病的特異性和真實性，如被錯誤的廣泛應用，會導致編碼不準確，嚴重影響ＤＲＧ／ＤＩＰ入組，進而造成結算虧損或違規監管處罰風險。
·以案為鑒·
診斷錯誤致入組錯誤，權重相差近２倍！
患者主要診斷為“頭痛（Ｒ５１．ｘ００）”但實際為腦梗死→誤入ＢＶ３組（權重低于ＢＲ１）。從例子看出，ＤＲＧ入組正確與否，醫院獲得醫保支付權重相差較大！
警惕醫保虧損、違規，常見診斷書寫錯誤匯總
１、使用籠統診斷
籠統診斷即“大帽子診斷”，是指一個診斷大類中包含了許多其他的疾病診斷，常見肺部感染、腦梗死、顱內血腫、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、糖尿病、異位妊娠、慢性胃炎等。
高編案例
腦梗死臨床診斷原則應先確定腦梗死的責任血管，其次明確腦梗死的病因是血栓形成或者栓塞引起。臨床上常見將“腔隙性腦梗死”?“多發性腦梗死”?“基底節腦梗死”等都診斷成“腦梗死“。從ＤＩＰ入組分值來看，將腔隙性腦梗死編成未特指腦梗死，前者分值５８７，后者分值７２３，可能涉及低碼高編違規。同樣支原體性肺炎高編成重癥肺炎，前者分值４５１，后者分值７０９。
２、疾病診斷之間的合并和拆分
臨床診斷與疾病分類編碼存在一定差異，常見醫師按照書寫習慣填寫診斷名稱把某些疾病的伴隨癥、合并癥分開書寫，而ＩＣＤ編碼規定當兩個疾病診斷或者一個疾病診斷伴隨有相關的臨床表現時，使用一個合并編碼來反映疾病的整體情況。如分開上傳編碼，作為次要診斷的編碼可能影響分組，導致分組不準確，影響支付效率。
同樣，出現聯合手術時也應上傳聯合手術編碼，如分開上傳，主手術操作編碼不準確，導致分組不準確，影響支付效率。
虧損案例
患者同時存在“肺部感染”和“慢性阻塞性肺疾病”，應合并診斷慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感，從權重差異來看分開權重０．６９，合并權重０．７３，支付標準相差６５１元。
高編案例
某患者主診斷為Ｋ３５．９００急性闌尾炎，次要診斷為Ｋ６５．９０１局限性腹膜炎，聯合診斷單獨上傳，可能涉及反套高。從點值來看，拆分基準點數１０５．５３，合并基準點數９４．１５。
３、診斷不全面
疾病名目繁多、表現各異，診斷要能全面反映疾病特點，疾病分類由多軸心分類系統組成，如結核性腦膜炎這一診斷就包含了病因、部位與臨床表現軸心。書寫診斷時要求診斷要齊全，臨床常見部位不明確，病因未寫明，并發癥、合并癥的遺漏或者疾病急慢性情況未注明情況。
虧損案例
患者因先天性小腦性共濟失調入院，合并吸入性肺炎 前臂肌肉萎縮，若其他診斷中遺漏，不僅無法體現病情危重和復雜疑難程度，還將嚴重影響ＤＲＧ分組，權重將會下降。
４、診斷書寫不規范
書寫診斷時，病名要規范，書寫要標準，選擇好第一診斷，分清主次，臨床常見多個診斷填寫在同一行，使用簡寫、縮寫，不按病例報告書寫等情況發生，如肺心、高顱壓、甲亢等。
虧損案例
根據主要診斷選擇的一般原則：由于發生意外情況（非并發癥），即使原診療計劃未執行，仍選擇造成患者入院的情況為主要診斷。如不按照原則規范書寫診斷，可能入組錯誤、虧損。
合理選擇診斷，如何提升診斷的精確性？
鑒于多種因素影響，臨床診斷錯誤屢禁不止。如何提升診斷的精確性呢？可從以下幾點進行。
１、規范診斷書寫
進行診斷時，使用規范、準確的醫學術語進行診斷描述，避免使用模糊、籠統的術語；確保診斷四要素齊全，綜合分析，得出準確、可靠的診斷結果。
２、完善相關檢查
合理開立檢查項目，明確疾病可能病因、精準定位病變部位、了解患者臨床表現，為診斷提供詳盡依據。對于疑似病因、需要進行病理診斷的疾病、有特殊表現或癥狀等，要進行針對性的進一步檢查，如實驗室檢查、影像學檢查、組織活檢、細胞學檢查，明確信息。
３、加強培訓學習
對于病因錯綜復雜、臨床較為罕見的疾病，及時且有效地診斷需要足夠的知識儲備和臨床經驗，應提高醫生專業知識水平，加強臨床培訓，及時掌握相關的診斷知識和技能，提高診斷能力和判斷力。
４、完善病案管理制度
構建多層次的質量控制系統，制定詳盡的病案書寫規范和流程，明確各級醫師的職責和要求。同時，建立完善的醫療信息系統，實現信息共享和協同工作，提高醫生的診斷準確性。
５、信息化賦能提升病案質量
通過信息技術手段對病案信息進行智能化審核和提示，幫助醫師及時發現并糾正錯誤或不完整的診斷及信息，提高工作效率，減少人為錯誤。
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