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作者：醫(yī)法匯
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案情簡介
患者呂女士（８４歲），９時２９分許，以＂咳嗽、咳痰、頭暈５天＂入縣中醫(yī)院住院治療。其既往有＂慢性支氣管炎＂、＂右肩關(guān)節(jié)積液引流術(shù)后＂病史、＂２型糖尿病史＂、既往＂青霉素＂過敏史。入院診斷為：慢性阻塞性肺疾病，急性加重期，右肺感染，肺結(jié)節(jié)，雙腎囊腫，２型糖尿病。醫(yī)院予以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉３ｇ靜滴Ｑ１２ｈ抗感染、活血化瘀、護(hù)心、霧化止咳化痰、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥支持治療。１６時１９分，患者突發(fā)神志不清、呼之不應(yīng)、肢體抽搐，考慮存在過敏性休克，立即予以抗過敏等搶救處理。１６時２８分突發(fā)心率下降、神志昏迷，考慮心跳呼吸驟停，立即搶救。心肺復(fù)蘇成功后轉(zhuǎn)入ＩＣＵ，家屬要求立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。
同日，患者因病情危重，轉(zhuǎn)入附屬醫(yī)院住院治療１３８天，出院診斷為：１．心肺復(fù)蘇術(shù)后，缺血缺氧性腦病；２．繼發(fā)性癲癇；３．肺部感染；４．ＰＩＣＣ置管術(shù)后；５．胃造瘺術(shù)后；６．低鉀血癥；７．消化道出血；８．尿路感染；９．全身性感染；１０．左側(cè)小腿局部肌間靜脈血栓形成；１１．雙腎囊腫；１２．左腎小結(jié)石；１３．膀胱右后壁增厚性質(zhì)待定；１４．雙肺結(jié)節(jié)；１５．主動脈瓣鈣化并輕－中度返流；１６．慢性支氣管炎并肺氣腫；１７．念珠菌性皮；１８．左側(cè)３－７肋骨折（骨痂形成）；１９．左第２肋骨折可能；２０．雙側(cè)胸腔積液。
患者認(rèn)為，縣中醫(yī)院醫(yī)療行為存在過錯，造成其損害，起訴要求賠償３５０余萬。一審法院認(rèn)定醫(yī)院承擔(dān)９０％的責(zé)任，后期治療費(fèi)因患者還在治療，遂未進(jìn)行處理，判決醫(yī)院賠償各項損失共計１３０余萬元。醫(yī)院不服提起上訴，二審法院確認(rèn)醫(yī)院承擔(dān)９０％的責(zé)任，改判醫(yī)院賠償各項損失共計９９萬余元。現(xiàn)患者再次起訴，要求醫(yī)院賠償５４７天的后續(xù)治療費(fèi)用３３萬余元。
法院審理
一審法院查明，前期訴訟中，縣中醫(yī)院為患者使用的注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉說明書禁忌事項載明：已知對青霉素類、舒巴坦、頭孢哌酮及其它頭孢菌素類抗生素過敏者禁用。傷殘鑒定意見為患者目前呈＂持續(xù)植物生存狀態(tài)＂，致殘程度評定為一級，護(hù)理依賴程度評定為完全護(hù)理依賴；后續(xù)需＂呼吸道管理、預(yù)防感染的措施、預(yù)防肢體攣縮的措施及用品（如專用功能床等），腸道內(nèi)、外給予營養(yǎng)的措施，排便排尿護(hù)理及用品，包括排便護(hù)理和排尿管理等＂，該項費(fèi)用另計。
醫(yī)療損害鑒定意見為，醫(yī)院存在違反藥物禁忌證使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的過錯，其過錯醫(yī)療行為與患者發(fā)生過敏性休克并缺血缺氧性腦病后遺癥等損害后果之間存在因果關(guān)系，原因力程度建議為介于主要－完全原因程度范圍。原審法院認(rèn)為病歷資料記載患者在就診時有既往青霉素過敏史，醫(yī)院在明知的情況下仍使用禁用的頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，造成患者發(fā)生過敏性休克并腦部缺血缺氧呈持續(xù)植物生存狀態(tài)，存在過錯醫(yī)療行為，認(rèn)定醫(yī)方承擔(dān)９０％的責(zé)任。后醫(yī)院上訴，二審法院終審判決中對一審法院認(rèn)定醫(yī)院承擔(dān)９０％的賠償責(zé)任予以確認(rèn)。
一審法院認(rèn)為，前訴生效民事判決已確定醫(yī)院賠償責(zé)任范圍為９０％，故本案亦按照９０％的比例分配醫(yī)院的賠償數(shù)額，患者要求于法有據(jù)，判決縣中醫(yī)院賠償患者后續(xù)治療各項費(fèi)用共計２５萬余元。醫(yī)方不服，提起上訴。認(rèn)為因患者無法提供在其他醫(yī)院所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用清單以及用藥清單，導(dǎo)致其所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)與本案醫(yī)療損害關(guān)聯(lián)性無法鑒定，一審法院支持黃某英的后續(xù)治療費(fèi)不當(dāng)。
二審法院認(rèn)為，縣中醫(yī)院醫(yī)療過錯行為造成的已經(jīng)發(fā)生的各項損失及比例已經(jīng)本院生效判決認(rèn)定。因患者一直在治療中，對于后續(xù)治療費(fèi)在前期訴訟中未予以主張。前期訴訟中，鑒定中心對患者后續(xù)診療項目進(jìn)行了鑒定。本案起訴時，患者對于其后續(xù)治療費(fèi)提交了相關(guān)病歷及交費(fèi)清單，一審法院予以認(rèn)定并無不當(dāng)。判決駁回上訴，維持原判。
法律簡析
醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范以及診療指南，一個看似微小的疏忽，就可能引發(fā)不可挽回的后果。本案中，一劑頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，讓８４歲的呂女士從咳嗽入院成為＂植物人＂，更引發(fā)一場長達(dá)數(shù)年的醫(yī)療索賠訴訟。
抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《國家處方集》等相關(guān)規(guī)定及技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)對抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理。醫(yī)護(hù)人員在對患者的診療過程中，應(yīng)當(dāng)全面了解患者病史，尤其是過敏史等關(guān)鍵信息，在選擇藥物時進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)評估。
醫(yī)師開具處方時應(yīng)當(dāng)詢問患者過敏史，對有過敏史的藥物應(yīng)禁用。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確要求對青霉素類嚴(yán)重過敏者禁用頭孢菌素。注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉說明書亦明確規(guī)定，已知對青霉素類、舒巴坦、頭孢哌酮及其它頭孢菌素類抗生素過敏者禁用。這一禁忌源于兩類藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似性：青霉素和頭孢類抗生素均含有β－ 內(nèi)酰胺環(huán)，可能引發(fā)交叉過敏反應(yīng)。本案中患者既往有明確的青霉素過敏史，醫(yī)院在病歷中也明確記載了這一關(guān)鍵信息。然而，醫(yī)生在開具醫(yī)囑時卻未履行雙重核查義務(wù)，既未在電子病歷系統(tǒng)中設(shè)置過敏藥物警示，也未在用藥前通過人工詢問再次確認(rèn)患者過敏史，這種違反診療規(guī)范的行為已突破醫(yī)療安全底線。
當(dāng)醫(yī)療過錯造成患者持續(xù)損害需長期治療時，后續(xù)治療費(fèi)用的確定常成為爭議焦點(diǎn)。審判實踐中，患者的器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)以及其他后續(xù)治療費(fèi)，依法可以待實際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費(fèi)用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一并予以賠償。本案患者在前期訴訟中，仍在治療中，一審法院暫未處理后期治療費(fèi)，后續(xù)患者再次起訴主張５４７天的后續(xù)治療費(fèi)用。一審法院依據(jù)前期生效判決確定的責(zé)任比例，結(jié)合患者提交的病歷及交費(fèi)清單，支持了患者要求醫(yī)院賠償９０％后續(xù)治療費(fèi)的訴求，二審法院也予以維持。這表明司法實踐中，在前期過錯責(zé)任已明確且患者能提供合理治療證據(jù)的情況下，后續(xù)治療費(fèi)用的賠償主張可獲支持，無需重復(fù)鑒定關(guān)聯(lián)性，充分保障了患者的合法權(quán)益，也讓過錯方為其行為付出持續(xù)的代價。
醫(yī)療安全無小事，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，醫(yī)療行為不僅關(guān)乎技術(shù)，更關(guān)乎責(zé)任與倫理。再先進(jìn)的設(shè)備、再高明的醫(yī)術(shù)，都需以＂敬畏生命＂為前提。醫(yī)療行為的專業(yè)性和高風(fēng)險性要求醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循診療規(guī)范，從患者入院的病史詢問，到每一項治療方案的制定與實施，都必須嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，杜絕僥幸心理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)教育，使其深刻領(lǐng)會醫(yī)療法律法規(guī)及診療規(guī)范的重要性。建立嚴(yán)格的用藥審核機(jī)制，對過敏史等關(guān)鍵信息進(jìn)行重點(diǎn)標(biāo)識與反復(fù)核對。同時，完善醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警與應(yīng)急處置體系，一旦出現(xiàn)醫(yī)療意外能夠迅速反應(yīng)，將損害降至最低。
（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）
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