全部商品分類
ＤＲＧ／ＤＩＰ全覆蓋下＂高住院率＂的博弈
秦永方 譽方醫管創始人／譽方智數首席顧問
提示：ＤＲＧ／ＤＩＰ全覆蓋，可以有效的控制次均費用上漲，但不能解決高住院問題，甚至催生更高住院率，因為次均費用下降削減了醫院的增收空間，＂以量換價＂必然成為醫院的博弈力。
一背景資料
國家醫保局發布的《２０２３ 年全國醫療保障事業發展統計公報》顯示，２０２３ 年我國職工醫保住院率達到 ２１．８６％，居民醫保達到 ２０．７％；國家衛健委發布的《２０２３ 年我國衛生健康事業發展統計公報》則顯示，２０２３ 年全國醫療衛生機構入院人次達到 ３０１８７．３ 萬（３．０１ 億），比上年增加 ５５０１．１ 萬人次，居民年住院達到 ２１．４％ 。與國際平均住院率 １２％－１５％ 且逐年下降的趨勢相比，我國住院率增長速度過快。
自國家醫保局于 ２０２１ 年發布《ＤＲＧ／ＤＩＰ 支付方式改革三年行動計劃》以來，各地積極響應，大力推進 ＤＲＧ／ＤＩＰ 付費方式改革 。通過打包付費的 ＂封頂效應＂，醫療機構有了更強的成本控制意識，過去 ＂大處方＂＂大檢查＂ 等過度醫療行為得到有效遏制，藥品、耗材、檢查和檢驗等成本得到合理管控，從而使得次均住院費用顯著下降。ＤＲＧ／ＤＩＰ通過定額預付機制有效控制了次均費用增長，但其對醫院收入模式的沖擊反而容易催生＂以量換價＂的博弈行為，進一步推高了住院率，成為醫保領域的新挑戰。
盡管 ＤＲＧ／ＤＩＰ 改革在控制次均費用上成績顯著，但高住院率問題卻愈發凸顯，
二、高住院率成因分析
１、醫院增收驅動
在傳統的按項目付費模式下，醫院的收入與提供的醫療服務項目數量直接相關，這在一定程度上鼓勵了醫院提供更多的服務項目，從而導致醫療費用的上漲。而 ＤＲＧ／ＤＩＰ 付費模式則是一種基于病種的預付費制度，它根據疾病的診斷、治療方式和患者的特征等因素，將病例分為不同的組或病種，并為每組或病種設定一個固定的支付標準。在這種付費模式下，醫院的收入不再取決于提供的醫療服務項目數量，而是取決于收治的病例數量和病種類型。
２、以量換價的博弈策略
面對增收空間的削減，醫院為了維持自身的經濟運營和發展，往往會采取 ＂以量換價＂ 的策略。這一策略的核心邏輯是，雖然每個住院患者帶來的平均收入因次均費用下降而減少，但通過增加住院患者的數量，仍然可以保證醫院的總收入不降低甚至有所增加。
許多基層醫院在 ＤＲＧ／ＤＩＰ 付費后，積極開展各種宣傳活動，吸引周邊居民前來住院治療。一些醫院還與基層醫療機構建立合作關系，通過轉診的方式增加住院患者數量。同時，醫院也會在內部績效績效上進行調整，激勵提高床位周轉率，以接納更多的住院患者。然而，這種策略在一定程度上導致了住院率的進一步上升，使得醫療資源的緊張狀況加劇。
３、老齡化加速因素
除了經濟因素外，還有一些客觀因素也對住院率產生了影響。人口老齡化是一個重要因素，隨著我國老齡化程度的加深，老年人口數量不斷增加，而老年人由于身體機能下降，患病的概率相對較高，對醫療服務的需求也更為迫切，這直接拉高了住院率。
４、醫院床位擴張因素
醫院規模的擴張也是導致住院率上升的原因之一。過去二十年，我國公立醫院高速發展，醫療服務質量不斷提升，醫院床位數量也在快速增加。《２０２３ 年我國衛生健康事業發展統計公報》顯示，２０２３ 年我國醫療機構總數來到了 １０７．０７８５ 萬家，比上年增加 ３．７８６７ 萬家；床位 １０１７．４ 萬張，比上年增加 ４２．４ 萬張 。醫療機構為了維持收支平衡，只能想辦法收更多的住院病人，這也在一定程度上推動了住院率的上升。
三、ＤＲＧ／ＤＩＰ付費＂逆向選擇＂博弈
在ＤＲＧ（疾病診斷相關分組）／ＤＩＰ（基于大數據的病種分值付費）付費模式下，醫療付費機制與醫療機構、患者之間的利益博弈愈發凸顯，其中＂逆向選擇＂現象逐漸浮現，帶來了一系列值得關注的問題。
１、分解住院＂不期而至＂
在ＤＲＧ／ＤＩＰ付費體系中，醫療機構為獲取更合理的醫保支付額度，部分醫院出于利益考量，出現了分解住院的不當行為。原本患者一次完整的住院治療過程，被醫院人為拆分成多次住院。比如，一些病情尚未完全穩定、仍需連續治療的患者，醫院卻以各種理由要求其先辦理出院手續，間隔短暫時間后再重新辦理入院。這種分解住院的做法，看似符合醫保支付規則中的單次住院時長限制，實則嚴重影響了患者的治療效果與就醫體驗，同時也擾亂了正常的醫療秩序，反映出在付費機制下醫院為追求經濟利益而產生的逆向選擇傾向。
２、再住院率＂增幅較快＂
隨著ＤＲＧ／ＤＩＰ付費模式的推進，再住院率呈現出較快增長的趨勢。部分醫院為控制單次住院成本，在患者尚未完全康復時就急于讓其出院。這些患者出院后，由于病情反復或未得到充分治療，很快又需要再次住院。這不僅增加了患者的身體痛苦與經濟負擔，也反映出醫院在付費機制壓力下，為降低成本而犧牲患者治療質量的現象。再住院率的快速上升，成為了ＤＲＧ／ＤＩＰ付費模式下逆向選擇博弈的一個顯著表現。
３、平均住院日＂加速縮短＂
在ＤＲＧ／ＤＩＰ付費的影響下，平均住院日出現了加速縮短的情況。醫院為在有限的醫保支付額度內實現利潤最大化，盡量壓縮患者的住院時間。一些原本需要較長時間觀察與治療的患者，在病情尚未達到理想康復狀態時就被安排出院。這種做法雖然可能在短期內降低了醫院的單次住院成本，但從長遠來看，卻可能導致患者病情延誤、并發癥增加等問題，反映出醫院在付費機制引導下，為追求短期經濟利益而做出的逆向選擇。
４、推諉患者＂輪換住院＂
部分醫院還出現了推諉患者、讓患者輪換住院的現象。對于一些病情復雜、治療難度大、費用可能超支的患者，醫院以各種理由拒絕收治，或者讓患者在不同科室、不同醫院之間輪換住院。這種做法不僅使患者得不到及時、有效的治療，也讓患者在不同醫療機構之間奔波，增加了患者的就醫難度與成本。推諉患者、輪換住院的現象，進一步凸顯了ＤＲＧ／ＤＩＰ付費模式下醫療機構為規避風險、追求利益而產生的逆向選擇問題 。
ＤＲＧ／ＤＩＰ 全覆蓋下的醫療改革，在控制次均費用上成效顯著，卻未能有效解決高住院率問題，甚至在一定程度上促使住院率上升。醫院在增收空間受限的情況下，采取 ＂以量換價＂ 策略，加上人口老齡化、醫院規模擴張等客觀因素，共同導致了高住院率的現狀，給醫保基金和醫療資源分配帶來了嚴峻挑戰 。
注：文章來源于網絡，如有侵權，請聯系刪除
