全部商品分類
近年來，醫保支付改革深入，醫保結算清單作為醫療機構與醫保部門間的統一結算憑證、管理及數據分析的主要依據，已成為醫保支付的＂核心樞紐＂，國家層面亦不斷加強規范化管理，強化過程監管。
因此，醫療機構需將醫保結算清單管理置于戰略層級，避免因醫保結算清單填報理解＂小誤區＂引發＂大損失＂。
誤區０１以病案首頁替代醫保結算清單
實例：某市醫療保險服務中心在《關于進一步規范醫療機構醫保結算清單上傳的通知》中要求＂清單中的疾病診斷和手術操作等信息應與病案首頁保持一致，不得違規修改上述信息＂。
我們知道，清單來源于首頁，卻有別于首頁，包括內容、應用目標、編碼填寫、診斷選擇原則以及上報對象等不同，其中，最重要的莫過于診斷選擇原則，包括主要診斷和其他診斷。
主要診斷邏輯不同
病案首頁中主要診斷側重＂對健康危害最大＂，而醫保結算清單更關注＂資源消耗最多＂。
醫保結算清單主要診斷選擇原則匯總
需要大家注意的是，在實際執行過程當中，要把２３條主要診斷原則內容聯合起來去解讀，而不是從其中斷章取義的取一個花錢最多的，可能涉及高編高套。
其他診斷要求不同
病案首頁會強調列出病人所有的診斷，而醫保結算清單則需要根據主要診斷的治療情況選擇相應的其他診斷進行填報，沒有影響本次主要診斷疾病和并發癥以及醫療資源消耗的診斷不可填。這要求醫院在填報過程中需要仔細核對每一項數據的相關性和合理性。
如：患者因＂發熱３天，伴咳嗽、咳痰２天，加重８小時＂入院，門診行相關檢查后以＂社區獲得性肺炎＂收住入院，入院后行腹部彩超檢查，提示肝囊腫，住院期間對＂社區獲得性肺炎＂行相關診治，未對＂肝囊腫＂行相關治療。
病案首頁填寫
主要診斷：社區獲得性肺炎，非重癥 Ｊ１５．９０２
其他診斷：肝囊腫?。耍罚叮福埃?/p>
醫?；鸾Y算清單填寫
主要診斷：社區獲得性肺炎，非重癥 Ｊ１５．９０２
其他診斷：無
醫保結算清單次要診斷選擇原則、要求匯總
誤區０２
以病歷、病案首頁規范替代清單規范
實例：醫療機構上傳主要診斷為＂食管中上段惡性腫瘤＂，入組ＧＲ１３。醫保復核結果為＂高套＂：本次住院實為惡性腫瘤支持治療，主診不應該填寫為＂食管中上段惡性腫瘤＂，應入ＲＵ１３組。
醫療機構反訴：根據病歷書寫規范，死亡病例主診斷為死亡原因，患者死亡原因為食管惡性腫瘤，故主要診斷為食管惡性腫瘤，不存在高套情況。
病歷書寫按照《病歷書寫規范》，病案首頁的填報要依據《住院病案首頁數據填寫質量規范》，醫保清單的填報則要依據《醫療保障基金結算清單填寫規范》。由于填報規范的不同，理論上來講，病歷、病案首頁規范和醫保清單規范是完全不同的概念。
病案規范主要關注病歷的書寫和記錄，強調疾病的診斷和治療過程；而清單規范則更側重于醫保數據的統計和支付，強調醫療資源的消耗和費用的結算。
如果在醫保結算清單的填報過程中，以病案的規范與清單的規范混為一談，導致填報數據的錯誤和誤導。這種混淆規則的做法，不僅會影響醫保數據的準確性，還會引發醫療機構和醫保局之間的爭議和糾紛。
因此，醫院應明確結算清單和病案首頁在填報規范上的重要區別，明確區分病案和清單診斷原則的不同點，確保在填報過程中遵循正確的規范和要求，避免因醫保結算清單出現填寫不規范，不符合醫保局填報要求，出現醫保拒付、醫?；鹗褂貌缓侠淼那闆r，影響醫保改革，甚至影響醫院的發展。
注：文章來源于網絡，如有侵權，請聯系刪除
