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一條自動發(fā)送的短信，讓剛做完心臟手術(shù)的長沙市民馬先生體驗到了醫(yī)保服務(wù)的溫度。＂由于您滿足冠心病ＰＣＩ術(shù)后特門待遇免申即享的條件，現(xiàn)已經(jīng)為您申請冠心病ＰＣＩ術(shù)后特門待遇……＂五月底，剛在中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院接受冠心病介入手術(shù)（ＰＣＩ術(shù)）并植入３枚支架的馬先生，在辦理出院結(jié)算時收到了這條來自湖南省醫(yī)保局的短信。
他還沒來得及研究如何申請門診慢特病待遇，醫(yī)保服務(wù)已＂主動敲門＂。而在過去，他要經(jīng)歷準備病歷、填寫申請表、醫(yī)院初審、醫(yī)保局專家復(fù)評等層層環(huán)節(jié)，耗時可能長達數(shù)周。＂以往聽朋友說，申請這些門診慢特病待遇要準備很多材料，還要跑好幾個部門，沒想到現(xiàn)在醫(yī)保政策這么好，待遇直接就送到家門口了！＂馬先生感慨道。
冠心病ＰＣＩ術(shù)作為治療急性心肌梗死的重要措施，術(shù)后患者需終身服用抗凝及控血脂藥物維持健康。這些藥物費用不菲，門診慢特病醫(yī)保待遇成為患者長期治療的經(jīng)濟支柱。傳統(tǒng)申請模式下，患者需在出院后自行收集整理病歷、診斷證明、手術(shù)記錄等材料，提交至定點醫(yī)療機構(gòu)初審，再由醫(yī)保局組織專家復(fù)評。整個流程不僅材料繁雜，而且等待審核時間漫長，環(huán)節(jié)眾多。＂一個待遇周期到期后，老年病、慢性病患者需要到醫(yī)保窗口持近期相關(guān)資料來辦理待遇復(fù)審，手續(xù)較繁瑣。＂湖南省人民醫(yī)院醫(yī)療保險部副主任黃茜描述了改革前的狀況許多不熟悉流程的患者，特別是老年人，常常因材料不全或填寫錯誤反復(fù)奔波。即便材料齊全，層層審批也耗費大量時間，導(dǎo)致部分患者未能及時享受待遇，增加了醫(yī)療負擔。
２０２５年５月３０日，湖南省醫(yī)保局推出＂湘醫(yī)保·心服務(wù)＂惠民提效２８項舉措，其中＂冠心病ＰＣＩ術(shù)后＂門診慢特病待遇＂免申即享＂服務(wù)在省本級率先試點。通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)大數(shù)據(jù)提取與篩選，系統(tǒng)自動抓取參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的記錄。當識別到規(guī)范化診斷名稱、手術(shù)目錄編碼及支架耗材編碼等關(guān)鍵信息時，無需人工申請，系統(tǒng)即自動完成門診慢特病待遇認定。＂免申即享＂不僅是技術(shù)升級，更是醫(yī)保服務(wù)理念的根本轉(zhuǎn)變－－從＂人找政策＂變?yōu)椋⒄哒胰耍ⅰ?/p>
這種轉(zhuǎn)變背后是政府職能從管理型向服務(wù)型的深刻轉(zhuǎn)型。技術(shù)賦能成為關(guān)鍵支撐。湖南模式依托醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的大數(shù)據(jù)提取與篩選能力，青島建立了隨機派單的集中審核平臺，實現(xiàn)全流程溯源；安徽靈璧則安排專人定期通過系統(tǒng)提取篩選參保人就醫(yī)信息。這些創(chuàng)新都建立在數(shù)據(jù)互通共享和智能審核的技術(shù)底座上。＂免申即享的生命力在于病種擴展。＂目前湖南試點僅覆蓋冠心病ＰＣＩ術(shù)后單一病種，青島覆蓋兩類，安徽靈璧雖覆蓋３７個病種但僅限于縣域范圍。下一步需科學(xué)論證擴大病種范圍，讓更多慢特病患者受益。
對于高齡、數(shù)字困難群體，仍需保留線下服務(wù)通道。安徽靈璧的＂敲門行動＂和青島的＂１５分鐘醫(yī)保服務(wù)圈＂提供了有益借鑒。線上便捷與線下溫情結(jié)合，才能實現(xiàn)服務(wù)全覆蓋。各地試點成熟后，需推動省級乃至全國層面的制度統(tǒng)一。青島已率先落實省內(nèi)門診慢特病資格互認，參保關(guān)系在省內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)時無需再次提交材料。這一經(jīng)驗值得推廣。隨著＂免申即享＂范圍擴大，醫(yī)保基金監(jiān)管面臨新挑戰(zhàn)。建立科學(xué)的智能監(jiān)控系統(tǒng)、異常數(shù)據(jù)預(yù)警機制和多部門聯(lián)合監(jiān)管體系，將成為保障基金安全的必要舉措。
從青島到長沙，從實體服務(wù)大廳到虛擬數(shù)據(jù)云端，門診慢特病經(jīng)辦服務(wù)正在經(jīng)歷一場靜默革命。當技術(shù)賦能遇見服務(wù)溫度，百姓的＂心上事＂終于變成了醫(yī)保改革的＂上心事＂。這場變革沒有轟轟烈烈的儀式，卻讓千萬患者在出院結(jié)算的瞬間，感受到政策溫暖悄然來臨。
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