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國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)政函〔２０２５〕２２８號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局、疾控局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生健康委、疾控局：
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局、國(guó)家疾控局聯(lián)合制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整治行動(dòng)方案》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)抓好貫徹落實(shí)。
國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳
國(guó)家中醫(yī)藥局綜合司
國(guó)家疾控局綜合司
２０２５年６月１６日
（信息公開形式：主動(dòng)公開）
醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整治行動(dòng)方案
為深入貫徹落實(shí)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)師法》《中醫(yī)藥法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》等法律法規(guī)規(guī)定，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局、國(guó)家疾控局決定在全國(guó)開展為期１年的醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整治行動(dòng)，特制定本方案。
一、總體要求
深入開展專項(xiàng)整治行動(dòng)，壓實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，堵塞風(fēng)險(xiǎn)漏洞，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部質(zhì)量安全管理體系和自我管理機(jī)制，有效提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平，加大監(jiān)管工作力度，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全隱患排查和問(wèn)題整改，在全行業(yè)進(jìn)一步樹立質(zhì)量安全意識(shí)，切實(shí)保障患者安全，有力改善人民群眾就醫(yī)體驗(yàn)。
二、整治范圍
全國(guó)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含醫(yī)院、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。
三、整治內(nèi)容
（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系不健全問(wèn)題。重點(diǎn)整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人未落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人職責(zé)，未成立由其擔(dān)任主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)；未指定或者成立專門部門具體負(fù)責(zé)日常醫(yī)療質(zhì)量管理的問(wèn)題；各業(yè)務(wù)科室質(zhì)量管理制度不健全，未指定專人負(fù)責(zé)科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理等醫(yī)療機(jī)構(gòu)院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量安全管理組織體系不健全的問(wèn)題。
（二）醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度不完善問(wèn)題。重點(diǎn)整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)未嚴(yán)格按照法律法規(guī)及有關(guān)規(guī)定要求，建立健全本機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全管理制度，細(xì)化完善并嚴(yán)格落實(shí)１８項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的問(wèn)題；重點(diǎn)整治未落實(shí)《手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)方案》等有關(guān)要求，建立健全手術(shù)分級(jí)管理目錄制定、醫(yī)務(wù)人員授權(quán)、患者術(shù)后管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部督查等有關(guān)制度的問(wèn)題。
（三）醫(yī)療質(zhì)量安全工作機(jī)制落實(shí)不到位問(wèn)題。重點(diǎn)整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)未形成醫(yī)療質(zhì)量安全工作管理閉環(huán)，未建立并落實(shí)定期督導(dǎo)、考核、通報(bào)、反饋機(jī)制，主要負(fù)責(zé)人未按照要求定期召開會(huì)議研究部署醫(yī)療質(zhì)量安全工作等問(wèn)題；未落實(shí)＂以質(zhì)為先＂的績(jī)效管理理念，未建立以醫(yī)療質(zhì)量安全為導(dǎo)向的績(jī)效分配機(jī)制，未將醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)情況作為科室綜合目標(biāo)考核和績(jī)效分配依據(jù)等問(wèn)題。
（四）醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范和應(yīng)急處置機(jī)制不健全問(wèn)題。重點(diǎn)整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全意識(shí)不強(qiáng)、醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別防范和應(yīng)對(duì)能力不足，未堅(jiān)持＂預(yù)防為主、關(guān)口前移＂理念，醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報(bào)告機(jī)制不健全、落實(shí)不到位，未督促引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件，未及時(shí)對(duì)不良事件進(jìn)行分析、開展系統(tǒng)性改進(jìn)工作、建立健全應(yīng)急處置預(yù)案等問(wèn)題。
（五）科室質(zhì)量安全管理制度落實(shí)不到位問(wèn)題。重點(diǎn)整治科室及醫(yī)務(wù)人員首診負(fù)責(zé)制度落實(shí)不到位，推諉拒診患者、延誤急危患者搶救的問(wèn)題；三級(jí)查房制度落實(shí)不到位，未按規(guī)定時(shí)間、頻次查房，未對(duì)四級(jí)手術(shù)患者和疑難危重患者進(jìn)行重點(diǎn)查房的問(wèn)題；術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、術(shù)前討論、手術(shù)安全核查和圍手術(shù)期管理等制度落實(shí)不到位，值班和交接班制度落實(shí)不到位，安排值班力量不足、值班人員擅離職守，影響患者安全的問(wèn)題。
（六）醫(yī)療文書書寫、管理不規(guī)范問(wèn)題。重點(diǎn)整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量控制制度不健全，日常管理不到位，病歷書寫不及時(shí)、不完整、不規(guī)范的問(wèn)題，電子病歷復(fù)制粘貼導(dǎo)致記錄錯(cuò)誤的問(wèn)題，偽造篡改病歷問(wèn)題，以及未經(jīng)親自診查開具醫(yī)學(xué)證明文件等醫(yī)療文書問(wèn)題。
（七）醫(yī)院感染管理不到位問(wèn)題。重點(diǎn)整治未落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感管理制度規(guī)范，違反無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)范和隔離技術(shù)規(guī)范，違規(guī)重復(fù)使用一次性醫(yī)療器械，發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件未按規(guī)定報(bào)告等問(wèn)題。
（八）泄露患者隱私問(wèn)題。重點(diǎn)整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者隱私保護(hù)重視程度不夠、管理制度不健全，日常教育監(jiān)督和管理不到位的問(wèn)題；醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)淡漠，違規(guī)留存、拍攝、復(fù)制、傳播患者影像資料、病歷信息的問(wèn)題；診室、病房、更衣室、手術(shù)室、檢查室等重點(diǎn)場(chǎng)所隱私保護(hù)機(jī)制不健全，巡視檢查不到位，泄露患者隱私的問(wèn)題。
（九）電子病歷系統(tǒng)管理不到位問(wèn)題。重點(diǎn)整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)管理制度不健全，信息查閱權(quán)限授予管理機(jī)制不完善，導(dǎo)致無(wú)關(guān)人員隨意查閱患者病歷信息的問(wèn)題；醫(yī)務(wù)人員對(duì)電子病歷系統(tǒng)登錄秘鑰、口令管理不到位，隨意授權(quán)他人使用，影響醫(yī)療質(zhì)量安全和患者隱私安全的問(wèn)題。
（十）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)管理不到位問(wèn)題。重點(diǎn)整治醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)管理和培訓(xùn)教育不到位，對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面苗頭性、傾向性問(wèn)題失察失管，對(duì)線索舉報(bào)、群眾反映問(wèn)題處置不力的問(wèn)題。
四、工作安排
（一）啟動(dòng)階段（２０２５年６月）。國(guó)家衛(wèi)生健康委會(huì)同國(guó)家中醫(yī)藥局、國(guó)家疾控局印發(fā)工作方案，對(duì)專項(xiàng)整治行動(dòng)進(jìn)行動(dòng)員部署。各省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)結(jié)合實(shí)際，做好轄區(qū)內(nèi)專項(xiàng)整治行動(dòng)的動(dòng)員部署。
（二）自查自糾階段（２０２５年７月－９月）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照整治內(nèi)容，組織全面開展自查自糾，對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行研究梳理，建立問(wèn)題臺(tái)賬，分析問(wèn)題成因，提出改進(jìn)措施，明確責(zé)任部門，抓好問(wèn)題整改。
（三）集中整治階段（２０２５年１０月－２０２６年３月）。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門（含中醫(yī)藥主管部門、疾控管理部門，下同）加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，及時(shí)掌握轄區(qū)內(nèi)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾問(wèn)題臺(tái)賬和整改情況，對(duì)自查自糾不徹底、問(wèn)題整改不到位等情況進(jìn)行重點(diǎn)督促指導(dǎo)，對(duì)共性問(wèn)題加強(qiáng)研究，提出系統(tǒng)性解決方案。國(guó)家衛(wèi)生健康委會(huì)同國(guó)家中醫(yī)藥局、國(guó)家疾控局加強(qiáng)調(diào)研督導(dǎo)和工作調(diào)度，及時(shí)掌握工作進(jìn)展，進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)。
（四）總結(jié)評(píng)估階段（２０２６年４月－５月）。各地衛(wèi)生健康行政部門認(rèn)真總結(jié)本轄區(qū)專項(xiàng)整治行動(dòng)工作情況，推進(jìn)制度建設(shè)，強(qiáng)化常態(tài)化監(jiān)管。在各地總結(jié)的基礎(chǔ)上，國(guó)家衛(wèi)生健康委會(huì)同國(guó)家中醫(yī)藥局、國(guó)家疾控局進(jìn)行全面總結(jié)評(píng)估，對(duì)整治工作中發(fā)現(xiàn)的典型案例進(jìn)行曝光，并在全國(guó)范圍內(nèi)通報(bào)，形成高壓震懾態(tài)勢(shì)。
五、工作要求
（一）加強(qiáng)謀劃部署。各地衛(wèi)生健康行政部門和有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要深刻認(rèn)識(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作的重要意義，進(jìn)一步提高政治站位，以對(duì)衛(wèi)生健康事業(yè)和人民健康高度負(fù)責(zé)任的態(tài)度，抓好本次專項(xiàng)整治行動(dòng)落實(shí)。要細(xì)化政策措施，明確責(zé)任分工，層層壓實(shí)責(zé)任，落實(shí)落細(xì)各項(xiàng)工作，確保專項(xiàng)行動(dòng)有序開展。
（二）加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)。有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要主動(dòng)查擺問(wèn)題，多渠道收集線索，及時(shí)調(diào)查處置，對(duì)于違反有關(guān)規(guī)定，影響醫(yī)療質(zhì)量安全的責(zé)任科室和個(gè)人，依規(guī)依紀(jì)依法嚴(yán)肅處理。各地衛(wèi)生健康行政部門要加大監(jiān)督指導(dǎo)工作力度，及時(shí)掌握轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)整治行動(dòng)落實(shí)情況。對(duì)整治工作流于形式、敷衍了事、落實(shí)不力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要嚴(yán)肅追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
（三）加強(qiáng)教育引導(dǎo)。各地衛(wèi)生健康行政部門和有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)專項(xiàng)整治行動(dòng)方案的宣貫培訓(xùn)，教育引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化質(zhì)量安全意識(shí)，在全系統(tǒng)形成對(duì)專項(xiàng)整治行動(dòng)的正確認(rèn)識(shí)，營(yíng)造良好工作氛圍。要注重加強(qiáng)正面引導(dǎo)，強(qiáng)化職業(yè)精神教育，不斷提升醫(yī)務(wù)人員榮譽(yù)感、責(zé)任感、使命感。
相關(guān)鏈接：《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整治行動(dòng)方案的通知》解讀
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