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三明醫(yī)改的＂５４１＂薪酬分配（醫(yī)生及技師５０％、護(hù)理及藥劑４０％、行政后勤１０％）曾被捧為醫(yī)改＂金鑰匙＂，卻也引發(fā)熱議：護(hù)士薪酬削減，管理不被重視，埋下隱患，前景堪憂－－這就像夫妻之間比貢獻(xiàn)，賺錢(qián)的爸爸占了大頭，操持的媽媽占了小頭。
今天，我們就聊聊＂５４１＂的道理與問(wèn)題，以及改進(jìn)之法。
一、＂５４１＂的初心：向臨床傾斜的＂簡(jiǎn)單解＂
三明＂５４１＂瞄準(zhǔn)公立醫(yī)院的老毛病：行政后勤擠占資源，臨床激勵(lì)不足。它的邏輯是：醫(yī)生和護(hù)士直面患者，貢獻(xiàn)大，拿９０％薪酬預(yù)算；行政后勤只是輔助，壓縮到１０％。就像家庭開(kāi)支，優(yōu)先保障吃飯，其它花銷(xiāo)省點(diǎn)沒(méi)事。改革效果起碼數(shù)據(jù)很亮眼：三明試點(diǎn)后，醫(yī)生年薪漲２０％（如某社區(qū)醫(yī)院主治醫(yī)師２０１８－２０２０年增長(zhǎng)，患者滿意度提升１０％。
二、爭(zhēng)議的根源
＂５４１＂試圖用固定比例，量化醫(yī)、護(hù)、藥、技、管的貢獻(xiàn)（重要性），但爭(zhēng)議不斷，歸納為五種意見(jiàn)：
１．團(tuán)隊(duì)協(xié)作，比例破壞團(tuán)結(jié)
醫(yī)療是典型的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，團(tuán)隊(duì)＝缺一不可（不是任何合作都是團(tuán)隊(duì)）。其中，醫(yī)生診斷、護(hù)士護(hù)理、技師檢查、行政支撐，少了誰(shuí)都完蛋。所以工種如軍種，不宜做整體比較，更不易強(qiáng)行劃分貢獻(xiàn)。陸軍５０％、海軍４０％，空軍１０％，能激勵(lì)協(xié)同作戰(zhàn)嗎？這還沒(méi)算后勤，別忘了＂淮海戰(zhàn)役就是小推車(chē)推出來(lái)的勝利＂。
２．弱化管理，埋下長(zhǎng)期隱患
行政后勤不只是＂打雜＂，財(cái)務(wù)確保資金流，ＩＴ維護(hù)電子病歷，ＨＲ吸引激勵(lì)人才（人才啊！）。１０％比例壓縮薪酬，可能導(dǎo)致：
惡性循環(huán)：行政人才流向企業(yè)（因技能相通），造成醫(yī)院甚至整個(gè)行業(yè)的管理缺位，最終拖累臨床。醫(yī)院如戰(zhàn)機(jī)，行政如油箱，重了飛不起，輕了飛不遠(yuǎn)。
ＡＩ時(shí)代淘汰：ＡＩ正重塑醫(yī)療（全球ＡＩ醫(yī)療市場(chǎng)２０２５年預(yù)計(jì)達(dá)３６０億美元），從智能診斷到供應(yīng)鏈優(yōu)化，需專業(yè)ＩＴ和流程專家的長(zhǎng)期推動(dòng)支持。此時(shí)將行政壓縮到１０％，就像給戰(zhàn)機(jī)配了小引擎，ＡＩ時(shí)代跑不動(dòng)。
３．人數(shù)差異，人均薪酬亂套
護(hù)士人數(shù)常是醫(yī)生２－３倍。以某三級(jí)醫(yī)院為例（１００名醫(yī)生、２００名護(hù)士、２０名行政，預(yù)算１０００萬(wàn)元）：按＂５４１＂，醫(yī)生人均１０萬(wàn)元，護(hù)士人均２．６７萬(wàn)元，行政人均５萬(wàn)元。護(hù)士貢獻(xiàn)不小（護(hù)理小時(shí)占醫(yī)療服務(wù)６０％），卻拿最少，公平嗎？
４．貢獻(xiàn)量化，科學(xué)依據(jù)不足
＂５４１＂假設(shè)醫(yī)生及技師貢獻(xiàn)５０％，護(hù)理及藥劑４０％，行政后勤１０％，但數(shù)據(jù)支持呢？護(hù)士ＩＣＵ監(jiān)護(hù)２４小時(shí)，救命關(guān)鍵，４０％低估了嗎？技師影像報(bào)告是診斷基石，與醫(yī)生合并５０％，合理嗎？行政管理（財(cái)務(wù)、ＩＴ、ＨＲ）支撐醫(yī)院運(yùn)行，１０％夠用嗎？＂５４１＂比例像＂拍腦袋＂。
５．國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，無(wú)此先例
澳大利亞護(hù)士－患者比例（如ＩＣＵ １：１，普通病房１：４）通過(guò)資源配置支持團(tuán)隊(duì)，不比較貢獻(xiàn)。英國(guó)ＮＨＳ薪酬等級(jí)（Ｂａｎｄ １－９）基于崗位職責(zé)，行政（如ＩＴ經(jīng)理，Ｂａｎｄ ７）年薪約４萬(wàn)英鎊，合理體現(xiàn)價(jià)值。美國(guó)市場(chǎng)化薪酬，醫(yī)生約護(hù)士３－５倍，行政因?qū)I(yè)性占預(yù)算１５－２０％。＂５４１＂的剛性比例，忽視行政的戰(zhàn)略作用，尤其在ＡＩ時(shí)代，風(fēng)險(xiǎn)更大。
三、兩條腿走路
要破解醫(yī)院的內(nèi)部分配難題，單靠＂５４１＂這樣的＂簡(jiǎn)單解＂不夠，需要引入新機(jī)制，概括說(shuō)就是＂兩條腿走路＂：崗位評(píng)價(jià)（崗分）定固定工資，也就是底薪；績(jī)效評(píng)價(jià)（工分）定可變工資，也就是獎(jiǎng)金，科學(xué)量化價(jià)值，兼顧公平和激勵(lì)。
（１）崗分：量化崗位價(jià)值，固定工資更公平
思路：通過(guò)崗位評(píng)價(jià)（如點(diǎn)值法），量化每個(gè)醫(yī)護(hù)技和行政崗位的技能要求、責(zé)任級(jí)別、工作條件和努力付出，確定固定工資，打破職稱和編制壁壘。
做法（虛構(gòu)數(shù)據(jù)）：
評(píng)分體系：基于上述四大報(bào)酬因素：
１?? 技能：Ａ醫(yī)生教育１０＋年，９０分；Ｂ護(hù)士５年培訓(xùn)，７０分；Ｃ技師設(shè)備操作，８０分；Ｄ信息工程師ＡＩ系統(tǒng)維護(hù)，８５分。
２?? 責(zé)任：Ａ醫(yī)生診斷風(fēng)險(xiǎn)，９０分；Ｂ護(hù)士患者安全，７０分；Ｃ技師報(bào)告精準(zhǔn)，７０分；Ｄ工程師確保ＩＴ系統(tǒng)正常，８０分。
３?? 工作條件：Ｂ護(hù)士夜班高強(qiáng)度，９０分；Ａ醫(yī)生壓力大，７０分；Ｃ技師和Ｄ工程師環(huán)境穩(wěn)定，７０分。
４?? 努力：Ｂ護(hù)士持續(xù)護(hù)理，９０分；Ａ醫(yī)生決策集中，８０分；Ｃ技師任務(wù)頻次，８０分；Ｄ工程師２４小時(shí)維護(hù)，８０分。
崗位評(píng)分：Ａ醫(yī)生３３０分，Ｂ護(hù)士３２０分，Ｃ技師３００分，Ｄ工程師３１５分。
至于醫(yī)護(hù)技管的整體比例，應(yīng)是眾多崗位分類加總后的結(jié)果而非預(yù)設(shè)，結(jié)果可能各式各樣，而非５：４：１。
統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：同崗?fù)辏巸?nèi)編外無(wú)差別。ＩＣＵ護(hù)士因高強(qiáng)度評(píng)分高，工資可能接近主治醫(yī)師；ＩＴ專家因ＡＩ技能，工資可能與技師相當(dāng)。
靈活調(diào)整：三級(jí)醫(yī)院強(qiáng)調(diào)＂技能＂要素，基層醫(yī)院提高＂工作條件＂權(quán)重，ＡＩ驅(qū)動(dòng)醫(yī)院提高ＩＴ評(píng)分。
效果：
公平性：深圳試點(diǎn)顯示，崗分后護(hù)士固定工資漲１５％（６０００元／月到６９００元／月［＾１２］），行政ＩＴ人員工資漲１０％，流失率降５％．
科學(xué)性：崗分基于數(shù)據(jù)，取代＂５４１＂的主觀比例和籠統(tǒng)比較，護(hù)士、技師、行政價(jià)值獲認(rèn)可。
國(guó)際借鑒：英國(guó)ＮＨＳ崗位評(píng)價(jià)，ＩＴ經(jīng)理（Ｂａｎｄ ７）年薪約４萬(wàn)英鎊，體現(xiàn)技術(shù)價(jià)值。澳大利亞醫(yī)院ＩＴ支持ＡＩ影像分析，行政預(yù)算占１５％，效率高。
（２）工分：量化任務(wù)價(jià)值，獎(jiǎng)金更激勵(lì)
思路：通過(guò)績(jī)效評(píng)價(jià)，為每項(xiàng)工作任務(wù)賦值（工分），結(jié)合數(shù)量和質(zhì)量，確定獎(jiǎng)金，獎(jiǎng)勵(lì)團(tuán)隊(duì)與個(gè)人。
做法（虛構(gòu)數(shù)據(jù)）：
任務(wù)量化：手術(shù)１０分，護(hù)理小時(shí)１分，影像報(bào)告２分，ＩＴ系統(tǒng)維護(hù)１小時(shí)２分，財(cái)務(wù)報(bào)表１份３分。質(zhì)量加權(quán)：患者滿意度高加１倍，低減０．５倍。
團(tuán)隊(duì)獎(jiǎng)勵(lì)：３０％獎(jiǎng)金基于科室成果（如感染率降５％），７０％基于個(gè)人工分，平衡協(xié)作與激勵(lì)。
透明公開(kāi)：開(kāi)發(fā)工分查詢平臺(tái)，公開(kāi)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，像外賣(mài)平臺(tái)顯示訂單積分，清清楚楚。
動(dòng)態(tài)調(diào)整：ＩＣＵ護(hù)理分值高，基層慢病管理加權(quán)，ＡＩ醫(yī)院提高ＩＴ任務(wù)分值。
效果：
激勵(lì)性：三明工分制試點(diǎn)，外科醫(yī)生獎(jiǎng)金增３０％，若細(xì)化護(hù)士和ＩＴ任務(wù)，獎(jiǎng)金可漲２０％。
公平性：護(hù)士因工作量大、行政因ＡＩ支持獲合理回報(bào)，解決＂５４１＂人均薪酬失衡。
國(guó)際借鑒：澳大利亞醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)團(tuán)隊(duì)成果（如昆士蘭降低９％死亡率，護(hù)士獎(jiǎng)金增１０％）。美國(guó)ＲＶＵｓ量化任務(wù)，ＡＩ輔助統(tǒng)計(jì)，ＩＴ人員因數(shù)據(jù)支持獲獎(jiǎng)金。
四、挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)
＂兩條腿走路＂雖好，但實(shí)施起來(lái)至少有四大挑戰(zhàn)：
資源不足：崗分和工分都屬專業(yè)技術(shù)，耗時(shí)費(fèi)力，醫(yī)院現(xiàn)有的行政人員多數(shù)難以勝任。如果外包，拋開(kāi)對(duì)接難度，中小醫(yī)院也缺資金。解法：國(guó)家開(kāi)發(fā)詳細(xì)的崗分＋工分參照表，供醫(yī)院免費(fèi)對(duì)照使用。
個(gè)體差異：醫(yī)院和地區(qū)差異大，評(píng)分難于統(tǒng)一。解法：國(guó)家另行發(fā)布《崗分／工分評(píng)價(jià)手冊(cè)》（授之以漁），中央定公式，地方調(diào)參數(shù)，因地制宜，因院而異。
文化阻力：醫(yī)生主導(dǎo)傳統(tǒng)可能抵制護(hù)士和行政薪酬提升。解法：開(kāi)展現(xiàn)代醫(yī)院管理＂規(guī)培＂和強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)理念。
財(cái)政約束：護(hù)士和行政薪酬上漲需預(yù)算。解法：參考澳大利亞，維多利亞州投１億澳元支持護(hù)士比例，中國(guó)可增醫(yī)改基金。以護(hù)士為例，美國(guó)已然在搶加拿大，加拿大在搶香港，香港已經(jīng)開(kāi)始搶內(nèi)地。
五、結(jié)語(yǔ)
＂５４１＂的改革方向正確，而且以簡(jiǎn)馭繁，立竿見(jiàn)影，因此我們不能否定或低估它的意義。但也應(yīng)該意識(shí)到，我國(guó)醫(yī)院管理現(xiàn)代化的時(shí)機(jī)已然成熟，甚至迫在眉睫。比如我們已有能力基于崗位和任務(wù)做更精細(xì)化的比較，而且這種基于數(shù)據(jù)的評(píng)價(jià)結(jié)果更令人信服！
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