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患了慢特病真愁人，不僅患者本人生活不方便，長期用藥帶來的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)也讓人發(fā)愁。為了更好保障部分醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)高、診斷明確、適合在門診治療的疾病，目前各省（市）、自治區(qū)醫(yī)保部門普遍開展了門診慢特病保障工作，如糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、冠心病、慢性肝炎、關(guān)節(jié)炎等。下面，我們一起來了解一下門診慢特病保障的基本知識吧。
門診慢特病和普通門診有何不同？
普通門診一般保障“小病”，為有效緩解減輕部分需要長期門診治療的參保群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，醫(yī)保部門實(shí)行了門診慢特病報(bào)銷政策，保障患有相應(yīng)疾病的參保人員門診就醫(yī)合理治療需求，減輕部分患有慢性病或特殊疾病需要長期門診治療而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。它一般具有較普通門診更高的報(bào)銷比例和更高的封頂額度，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)患者實(shí)際情況開具長期處方。福建醫(yī)保部門支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理開具“長處方”，最長可達(dá)３個(gè)月，為慢特病參保人員提供更加全面的醫(yī)保保障。
哪些人可以辦理門診慢特病認(rèn)定呢？
患有符合門診慢特病病種認(rèn)定條件的參保人員可按規(guī)定申請門診慢特病待遇，認(rèn)定后在相應(yīng)疾病的診治過程中發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用按門診慢特病種保障有關(guān)規(guī)定進(jìn)行支付。由于疾病譜和診療能力還有差異，當(dāng)前門診慢特病的細(xì)分種類和診斷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定全國各地還不盡統(tǒng)一，須按照參保所在統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
辦理了門診慢特病有什么好處呢？
辦理了門診慢特病的參保人員能享受到更好的待遇保障，以福建省福州市為例：
一是起付線降低。福州市在職職工醫(yī)保參保人員林先生，２０２４年上半年因高血壓病在一級定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普通門診醫(yī)保政策范圍內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用總計(jì)３１５０元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷２６２２元，個(gè)人負(fù)擔(dān)５２８元。若已辦理高血壓特殊病種登記，上述費(fèi)用按照門診特殊病種待遇執(zhí)行的情況計(jì)算（普通門診和特殊門診起付線合并計(jì)算，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的特殊門診起付線降低），年度最高支付限額６０００元，在一級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的報(bào)銷比例由普通門診的８８％提高到特殊門診的９０％，上述費(fèi)用醫(yī)保基金報(bào)銷２８３５元，個(gè)人負(fù)擔(dān)３１５元。同等情況下通過高血壓特殊病種就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)減少２１３元。
二是報(bào)銷比例提高。福州市在職職工醫(yī)保參保人員黃先生，２０２４年上半年因惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療在三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診醫(yī)保政策范圍內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用總計(jì)５３１５０元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷２２９３２元，個(gè)人負(fù)擔(dān)３０２１８元。若已辦理惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療特殊病種登記，上述費(fèi)用按照門診特殊病種待遇執(zhí)行的情況計(jì)算，起付線為６００元（普通門診和特殊門診起付線合并計(jì)算），年度最高支付限額提高至特殊門診的１２００００元（與住院共用封頂線），在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例由普通門診的７８％提高到特殊門診的８５％，上述費(fèi)用醫(yī)保基金報(bào)銷４４６６７．５元，個(gè)人負(fù)擔(dān)８４８２．５元，同等情況下通過惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療特殊病種就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)減少２１７３５．５元。
三是封頂線提高。福州市居民醫(yī)保參保人員李先生，如果沒有門診慢特病這份保障，２０２４年上半年因地中海貧血在三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診醫(yī)保政策范圍內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用總計(jì)８６３０元，因居民醫(yī)保受籌資水平所限，目前主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展普通門診保障，因此在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診，醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷０元，個(gè)人負(fù)擔(dān)８６３０元。若已辦理地中海貧血特殊病種登記，上述費(fèi)用按照門診特殊病種待遇執(zhí)行的情況計(jì)算，起付線為４００元，年度最高支付限額１５０００元，按特殊病種以６０％支付比例報(bào)銷，上述費(fèi)用醫(yī)保基金報(bào)銷４９３８元，個(gè)人負(fù)擔(dān)３６９２元，同等情況下通過地中海貧血特殊病種就醫(yī)的個(gè)人負(fù)擔(dān)減少４９３８元。
門診慢特病認(rèn)定怎么辦理呢？
按照醫(yī)保政務(wù)服務(wù)清單有關(guān)規(guī)定，門診慢特病所需的材料為《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》、病歷資料或檢查資料等。目前大多數(shù)地區(qū)除了傳統(tǒng)的線下辦理，還提供ＡＰＰ、公眾號等線上申請渠道，方便參保人辦理認(rèn)定。
下面，我們以福建省為例看看如何辦理吧。
參保人員可以到參保所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，也可以線上辦理。
參保人員登錄閩政通ＡＰＰ，進(jìn)入 ［醫(yī)保服務(wù)］ 專區(qū)
在 ［業(yè)務(wù)經(jīng)辦］ 模塊，點(diǎn)擊 ［門診慢特病病種申請］
填寫相關(guān)信息點(diǎn)擊 ［保存］ 提交申請
參保人員可以通過在 ［我的醫(yī)保］ 模塊，點(diǎn)擊 ［我的辦件］ 查詢辦理進(jìn)度。
門診慢特病可以跨省直接結(jié)算嗎？
參保人員辦理門診慢特病病種待遇資格認(rèn)定后，再辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，在已開通相應(yīng)門診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以醫(yī)保直接結(jié)算。目前包括福建省在內(nèi)的全國所有統(tǒng)籌地區(qū)均已開通高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等５種門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)。
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