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醫(yī)改新業(yè)態(tài)醫(yī)院績效激勵指揮棒如何導(dǎo)向？
秦永方 譽方醫(yī)管創(chuàng)始人／顧問
提示：ＤＲＧ／ＤＩＰ全覆蓋、三明模式全覆蓋、醫(yī)共體全覆蓋醫(yī)改大背景下，隨著經(jīng)濟下行醫(yī)療消費延遲或降級，醫(yī)院面對外部環(huán)境巨變醫(yī)改新業(yè)態(tài)，醫(yī)院績效到底怎么辦？是激勵量效開源？還是激勵質(zhì)效提質(zhì)？如何激勵控費降本找“鈔票”？如何不與收入掛鉤規(guī)避政策風險？如何激勵提高競爭力？衛(wèi)生經(jīng)濟規(guī)律使然績效發(fā)放需要找到發(fā)放的經(jīng)濟源，績效如何改成為擺在醫(yī)院管理者面前繞不去的坎。
醫(yī)院面對醫(yī)改新業(yè)態(tài)一系列挑戰(zhàn)，醫(yī)院管理者如何深思熟慮，從多個維度出發(fā)，尋找績效改革的突破口成為焦點和難點。
一、醫(yī)改背景與現(xiàn)狀
１、 ＤＲＧ／ＤＩＰ全覆蓋
ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革是醫(yī)保支付改革的重要內(nèi)容，旨在推動醫(yī)療服務(wù)的精細化管理和成本控制。截至２０２４年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)已全部開展ＤＲＧ／ＤＩＰ付費方式改革工作，２０２５年實現(xiàn)全覆蓋。
ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革的全面覆蓋，推動醫(yī)院從規(guī)模擴張向質(zhì)量提升的轉(zhuǎn)變，促使醫(yī)院更加注重成本控制和服務(wù)質(zhì)量，更加注重成本控制，減少不必要的檢查和治療，提高醫(yī)療服務(wù)效率，為醫(yī)院績效管理提供了新的挑戰(zhàn)和機遇。
２、三明經(jīng)驗全覆蓋
三明模式作為醫(yī)改的成功范例，其核心經(jīng)驗在于“三醫(yī)聯(lián)動”、醫(yī)保基金打包支付和全員目標年薪制等措施，有效控制了醫(yī)療費用不合理增長，提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員積極性，提高了醫(yī)保基金使用效率。政府強力推動五年實現(xiàn)三明醫(yī)改經(jīng)驗全覆蓋，為醫(yī)院績效管理提供了新的思路，即通過優(yōu)化資源配置、控制成本和提升服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。
三明模式中的全員目標年薪制要求醫(yī)院打破傳統(tǒng)的薪酬分配模式，建立以健康績效為導(dǎo)向的薪酬體系。這需要醫(yī)院重新評估和調(diào)整薪酬結(jié)構(gòu)，確保醫(yī)務(wù)人員的收入與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和健康結(jié)果掛鉤
３、醫(yī)共體全覆蓋
醫(yī)共體建設(shè)是深化醫(yī)改、推進分級診療體系建設(shè)的重要舉措，國家層面出臺多項政策推動醫(yī)共體建設(shè)，明確了組織管理、投入保障、人事編制等支持政策。隨著２０２７年全覆蓋，醫(yī)共體建設(shè)加速患者回流和資源下沉，縣域內(nèi)就診率和住院人次占比會逐步提高。顯著提高，分級診療基礎(chǔ)更加夯實。醫(yī)共體建設(shè)為醫(yī)院績效管理提供了新的平臺，通過整合資源、優(yōu)化服務(wù)流程和提升服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)了醫(yī)療資源的高效利用和醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)化管理。
二、現(xiàn)行績效方式的困惑
１、激勵機制與政策要求不符
ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革要求醫(yī)院從數(shù)量激勵向質(zhì)量激勵轉(zhuǎn)變，但傳統(tǒng)的績效管理模式仍然側(cè)重于醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和收入，導(dǎo)致醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)時難以適應(yīng)醫(yī)保支付改革的要求。
與三明模式的薪酬制度改革沖突：三明模式強調(diào)以健康績效為導(dǎo)向的薪酬體系，要求醫(yī)務(wù)人員的收入與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和健康結(jié)果掛鉤。然而，傳統(tǒng)的績效管理模式難以實現(xiàn)這一目標，因為其績效指標主要基于醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和收入，而非質(zhì)量和效果。在實際操作中，醫(yī)院在調(diào)整績效管理模式以適應(yīng)三明模式時，面臨著如何科學設(shè)定績效指標和薪酬標準的難題。
２、成本控制與服務(wù)質(zhì)量提升的矛盾
ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革和醫(yī)保基金打包支付要求醫(yī)院在有限的醫(yī)保支付額度內(nèi)提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，這使得醫(yī)院的成本控制壓力顯著增大。醫(yī)院需要優(yōu)化資源配置，減少不必要的檢查和治療，提高醫(yī)療服務(wù)效率，但傳統(tǒng)的績效管理模式難以有效激勵醫(yī)務(wù)人員參與成本控制。
ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式強調(diào)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效果，醫(yī)院需要加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。然而，傳統(tǒng)的績效管理模式主要關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和收入，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的激勵不足，導(dǎo)致醫(yī)院在提升服務(wù)質(zhì)量方面面臨困難。
３、績效與收入掛鉤的政策風險
醫(yī)改一系列政策規(guī)定醫(yī)務(wù)人員收入不得與收入掛鉤；國家醫(yī)保局明確禁止將ＤＲＧ／ＤＩＰ病組（病種分值）支付標準作為限額對醫(yī)務(wù)人員進行考核或與績效分配指標掛鉤。政策限制使得醫(yī)院在績效管理中難以直接將醫(yī)保支付結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的收入掛鉤，增加了績效管理的復(fù)雜性。
由于績效不能直接與收入掛鉤，醫(yī)院在激勵醫(yī)務(wù)人員時面臨著激勵效果受限的問題。傳統(tǒng)的績效管理模式主要通過經(jīng)濟激勵來調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，但在政策限制下，這種激勵方式的效果大打折扣。
三、激勵量效開源還是激勵質(zhì)效提質(zhì)？
在當前的醫(yī)改新業(yè)態(tài)下，醫(yī)院績效激勵應(yīng)更加注重質(zhì)效提質(zhì)，而非單純追求量效開源。
１、量效開源的局限性
傳統(tǒng)的績效激勵模式往往側(cè)重于多做項目、多增加收入，這可能導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)過度醫(yī)療、醫(yī)療費用不合理增長等問題。同時，隨著醫(yī)保支付方式的改革，如ＤＲＧ／ＤＩＰ的推行，醫(yī)院的收入與病種／病組支付標準掛鉤，超支自負、結(jié)余留用，單純追求量效開源已難以為繼。
２、質(zhì)效提質(zhì)的必要性
提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，是醫(yī)院在激烈市場競爭中立于不敗之地的關(guān)鍵。通過激勵質(zhì)效提質(zhì)，醫(yī)院可以優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，提高高權(quán)重／高分值病組的收治比例，從而增加醫(yī)保支付金額，提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益。同時，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量還可以增強患者的滿意度和忠誠度，為醫(yī)院帶來良好的口碑和更多的患者資源。
３、平衡量效與質(zhì)效
不能單純地只追求量效開源或質(zhì)效提質(zhì)，而應(yīng)尋求兩者的平衡。在 ＤＲＧ／ＤＩＰ 付費模式下，醫(yī)院既要關(guān)注診療病例的數(shù)量和效率，確保完成一定的工作量以維持運營；又要注重醫(yī)療質(zhì)量和效果，避免為了追求數(shù)量而忽視質(zhì)量，導(dǎo)致醫(yī)療事故或患者滿意度下降。例如對于一些復(fù)雜疾病的診療，在保證治療質(zhì)量的前提下，提高診療效率，縮短患者住院時間，既可以增加病例數(shù)量，又能提升患者滿意度。
三、如何激勵控費降本找“鈔票”？
在醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)療消費降級的背景下，醫(yī)院必須通過控費降本來提高經(jīng)濟效益。
１、建立ＤＲＧ／ＤＩＰ病種成本核算體系
醫(yī)院應(yīng)建立基于ＤＲＧ／ＤＩＰ的病種成本核算體系，明確各病種的成本構(gòu)成和盈虧情況，為控費降本提供數(shù)據(jù)支持。
２、優(yōu)化臨床路徑和耗材管理
通過優(yōu)化臨床路徑，減少不必要的醫(yī)療檢查和用藥，降低醫(yī)療成本。同時，加強耗材管理，降低耗材的采購成本和使用成本。
３、實施全面預(yù)算管理
醫(yī)院應(yīng)實施全面預(yù)算管理，以收定支，嚴格控制各項費用支出。通過預(yù)算編制、執(zhí)行、分析和考核等環(huán)節(jié)，確保醫(yī)院的經(jīng)濟活動在預(yù)算范圍內(nèi)進行。
４、績效考核與成本控制掛鉤
將成本控制指標納入績效考核體系，激勵各科室和醫(yī)護人員積極參與控費降本工作。對成本控制成效顯著的科室和個人給予獎勵，對成本控制不力的科室和個人進行處罰。注重成本控制與質(zhì)量提升并重，激勵控費降本不能以犧牲醫(yī)療質(zhì)量為代價。醫(yī)院可以通過精細化管理，優(yōu)化醫(yī)療流程，減少不必要的檢查和治療項目，合理用藥等方式來控制成本。同時，設(shè)立專門的質(zhì)量控制小組，對醫(yī)療質(zhì)量進行全程監(jiān)控和評估，將質(zhì)量指標納入績效考核體系，確保在控費的同時，醫(yī)療質(zhì)量不下降。
四、如何不與收入掛鉤規(guī)避政策風險？
為了避免與收入掛鉤帶來的政策風險，醫(yī)院需要探索非收入掛鉤的績效激勵模式，以規(guī)避政策風險，同時有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，主要可以從以下幾個方面入手：
１、質(zhì)量導(dǎo)向的績效考核
將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量作為績效考核的核心指標，包括醫(yī)療技術(shù)水平、患者滿意度、醫(yī)療差錯率等。例如，某醫(yī)院通過加強醫(yī)療質(zhì)量管理，將醫(yī)療質(zhì)量指標納入績效考核體系，激勵醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)保基金支付情況得到了顯著改善。此外，醫(yī)院還可以引入第三方評價機制，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行客觀評估，確保績效考核的公正性和科學性。
２、成本控制績效激勵
將成本控制納入績效考核體系，設(shè)定明確的成本控制指標，如藥品耗材成本占比、平均住院日等。激勵醫(yī)務(wù)人員在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，積極參與成本控制，提高醫(yī)院的運營效率。
３、多維度績效評價
建立多維度的績效評價體系，綜合考慮醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、科研能力、醫(yī)德醫(yī)風等多個方面。例如，醫(yī)院可以將科研成果、新技術(shù)應(yīng)用、患者教育等納入績效考核指標，激勵醫(yī)務(wù)人員不斷提升自身的綜合素質(zhì)和專業(yè)能力。此外，醫(yī)院還可以根據(jù)科室和崗位的不同特點，實施差異化的績效激勵政策，充分調(diào)動各方面的積極性。
４、非物質(zhì)激勵手段
除了經(jīng)濟激勵外，醫(yī)院還可以采用非物質(zhì)激勵手段，如榮譽表彰、職業(yè)發(fā)展機會、培訓(xùn)進修等。例如，醫(yī)院可以設(shè)立“優(yōu)秀醫(yī)生”“優(yōu)秀護士”等榮譽稱號，對表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員進行表彰和獎勵，增強他們的職業(yè)榮譽感和歸屬感。此外，醫(yī)院還可以為醫(yī)務(wù)人員提供更多的培訓(xùn)進修機會，幫助他們提升專業(yè)技能和職業(yè)素養(yǎng)，為他們的職業(yè)發(fā)展創(chuàng)造良好的條件。
五、如何激勵提高競爭力？
提高醫(yī)院競爭力是醫(yī)院績效管理的最終目標之一。
１、加強人才培養(yǎng)和引進
通過提供有競爭力的薪酬福利、職稱晉升等激勵措施，吸引和留住優(yōu)秀人才。同時，加強醫(yī)護人員的培訓(xùn)和教育，提高其專業(yè)水平和綜合素質(zhì)。
２、拓展服務(wù)范圍和領(lǐng)域
醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身特點和市場需求，拓展服務(wù)范圍和領(lǐng)域。例如，開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)、提供遠程診療和健康咨詢等服務(wù)，滿足患者的多元化需求。
３、加強醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和合作
通過加入醫(yī)聯(lián)體或與其他醫(yī)療機構(gòu)建立合作關(guān)系，實現(xiàn)資源共享和優(yōu)勢互補。通過合作開展科研項目、技術(shù)交流和人員培訓(xùn)等活動，提高醫(yī)院的學術(shù)水平和技術(shù)實力。
４、注重患者體驗和滿意度
將患者體驗和滿意度作為績效考核的重要指標之一，激勵醫(yī)護人員提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。通過改善就醫(yī)環(huán)境、優(yōu)化服務(wù)流程、提高服務(wù)質(zhì)量等措施，增強患者的滿意度和忠誠度。
５、強化信息化建設(shè)
利用信息化手段，建立完善的績效數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，實時收集、整理和分析績效數(shù)據(jù)。通過數(shù)據(jù)分析，及時發(fā)現(xiàn)績效指標的變化趨勢和存在的問題，為績效調(diào)整和決策提供依據(jù)。
盡管經(jīng)濟下行導(dǎo)致醫(yī)療消費延遲或降級，但隨著人們對健康的重視程度不斷提高，醫(yī)療服務(wù)的需求仍在增長。醫(yī)院可以通過拓展新的服務(wù)領(lǐng)域、優(yōu)化服務(wù)流程、提高服務(wù)效率等方式，增加醫(yī)療服務(wù)的供給量，拓展健康醫(yī)療消費服務(wù)，互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)、會診醫(yī)療體協(xié)同等，從而實現(xiàn)開源，提高服務(wù)效率，增加醫(yī)療服務(wù)收入。充分發(fā)揮績效指揮棒的引導(dǎo)作用，驅(qū)動醫(yī)院可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展。
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