全部商品分類
在美國，多達６０％以上的醫(yī)院在參與Ｍｅｄｉｃａｒｅ（美國國家醫(yī)保）支付體系后出現(xiàn)不同程度的經(jīng)營虧損。這種現(xiàn)象不是偶發(fā)事件，而是一種長期存在、結(jié)構(gòu)性的問題，背后反映的是美國多支付方體系下醫(yī)療服務(wù)價格扭曲、支付標準低于成本、以及醫(yī)保控費機制逐步強化后的運營挑戰(zhàn)。
本篇文章將從美國醫(yī)保支付體系概況、醫(yī)院面臨的虧損現(xiàn)狀與原因入手，深入探討美國醫(yī)療機構(gòu)的應(yīng)對策略，事實上，我國國家醫(yī)保基金支付同樣不能夠覆蓋醫(yī)療成本，作為決策機構(gòu)，必須有清晰的認知，不能夠以官僚主義視角看問題，在國際環(huán)境發(fā)生巨變的今天，我們必須站在醫(yī)療機構(gòu)的角度，以解決問題的視角，幫助醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)轉(zhuǎn)型。
一、美國國家醫(yī)保支付體系概述
１．１ 、Ｍｅｄｉｃａｒｅ的基本結(jié)構(gòu)
Ｍｅｄｉｃａｒｅ 是聯(lián)邦政府為６５歲及以上老人、部分殘疾人以及末期腎病患者提供的醫(yī)保項目。其主要包括：
Ｐａｒｔ Ａ：住院保險（Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｉｎｓｕｒａｎｃｅ），涵蓋住院、康復(fù)、臨終關(guān)懷等；
Ｐａｒｔ Ｂ：醫(yī)療保險（Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｓｕｒａｎｃｅ），涵蓋門診、化驗、醫(yī)生服務(wù)等；
Ｐａｒｔ Ｃ（Ｍｅｄｉｃａｒｅ Ａｄｖａｎｔａｇｅ）：將Ｐａｒｔ Ａ和Ｂ合并并交由商業(yè)保險機構(gòu)管理；
Ｐａｒｔ Ｄ：藥品保險。
其中，Ｐａｒｔ Ａ和Ｂ的支付標準均由聯(lián)邦政府設(shè)定，通常明顯低于市場價格。Ｐａｒｔ Ｃ 由私營保險公司運營，但其資金仍來自國家醫(yī)保基金。
１．２、支付方式演變
過去美國采用＂按服務(wù)付費＂（ＦＦＳ，Ｆｅｅ－ｆｏｒ－Ｓｅｒｖｉｃｅ），即＂多做多得＂，導(dǎo)致過度醫(yī)療嚴重。為遏制醫(yī)療費用增長，Ｍｅｄｉｃａｒｅ自２０００年以來逐步推行：
ＤＲＧ（Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ－Ｒｅｌａｔｅｄ Ｇｒｏｕｐｓ）打包支付；
Ｂｕｎｄｌｅｄ Ｐａｙｍｅｎｔ（按病種路徑打包）；
ＡＣＯ（Ａｃｃｏｕｎｔａｂｌｅ Ｃａｒｅ Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ）；
Ｖａｌｕｅ－Ｂａｓｅｄ Ｐａｙｍｅｎｔ（基于價值的支付）；
ＭＩＰＳ（績效支付機制）。
這些支付方式本質(zhì)上是控費機制，迫使醫(yī)院更注重成本控制與醫(yī)療質(zhì)量。
二、醫(yī)院為何在Ｍｅｄｉｃａｒｅ體系下普遍虧損？
２．１、支付價格低于成本
根據(jù)美國醫(yī)療財務(wù)協(xié)會（ＭｅｄＰＡＣ）數(shù)據(jù)，Ｍｅｄｉｃａｒｅ的平均支付水平僅為醫(yī)院提供服務(wù)成本的８４％左右，意味著每服務(wù)一位患者，醫(yī)院實際是虧損的。這種低于成本的支付并未隨著通脹、技術(shù)成本提高而同步增長，形成＂結(jié)構(gòu)性虧損＂。
２．２、成本上升壓力大
醫(yī)療人力成本（尤其護士）不斷上漲；
高端設(shè)備與信息化系統(tǒng)投入持續(xù)加大；
醫(yī)療責(zé)任保險、合規(guī)要求成本上升；
疫情期間帶來的運營不確定性。
２．３、商保與醫(yī)保價格差異巨大
美國商業(yè)健康保險的支付標準通常為Ｍｅｄｉｃａｒｅ的２～３倍，甚至更高。這種巨大的價格差導(dǎo)致醫(yī)院普遍采取＂選擇性接診＂策略，而Ｍｅｄｉｃａｒｅ患者成為＂不經(jīng)濟＂的服務(wù)對象。
三、美國醫(yī)療機構(gòu)的應(yīng)對策略
面對持續(xù)虧損的現(xiàn)實，美國醫(yī)療機構(gòu)并未坐以待斃，而是通過一整套成熟的應(yīng)對機制，維持運營的平衡與生存空間。主要策略如下：
３．１、依靠商業(yè)保險＂交叉補貼＂
這是最普遍、最重要的策略。醫(yī)院通過服務(wù)商業(yè)健康保險用戶（如雇主團體險、個人高端險等），獲取較高支付收入，用以彌補國家醫(yī)保支付下的虧損。
因此，醫(yī)院在營銷、渠道、醫(yī)生配置上，往往優(yōu)先服務(wù)商業(yè)保險患者。例如：
提供ＶＩＰ通道、自選醫(yī)生、更多附加服務(wù)；
向大企業(yè)、富裕社區(qū)開展體檢、健康管理合作；
在高收入?yún)^(qū)域設(shè)立衛(wèi)星門診。
３．２、發(fā)展高盈利服務(wù)線
醫(yī)院會主動強化那些具有高利潤率的專科，如：
骨科（人工關(guān)節(jié)置換）；
心臟病學(xué)（支架、搭橋手術(shù)）；
腫瘤治療（化療、質(zhì)子治療）；
生育與輔助生殖（ＩＶＦ）；
康復(fù)醫(yī)學(xué)、疼痛管理等。
這些服務(wù)項目即便通過國家醫(yī)保支付，也有一定盈利空間，更重要的是吸引高端商保用戶。
３．３、加入Ｍｅｄｉｃａｒｅ Ａｄｖａｎｔａｇｅ（Ｐａｒｔ Ｃ）計劃
醫(yī)院可與保險公司合作運營ＭＡ（Ｍｅｄｉｃａｒｅ Ａｄｖａｎｔａｇｅ）計劃，這類計劃受聯(lián)邦政府監(jiān)管，但具有更大的彈性。通過服務(wù)包設(shè)計、網(wǎng)絡(luò)限制、病人管理，醫(yī)院能更好控制成本、獲取分享節(jié)約收益。
部分大型醫(yī)療集團甚至自建保險計劃，構(gòu)建＂支付＋服務(wù)＂一體化平臺，如凱撒醫(yī)療（Ｋａｉｓｅｒ Ｐｅｒｍａｎｅｎｔｅ）模式。
３．４、參與醫(yī)保支付改革項目
通過參與聯(lián)邦支付創(chuàng)新項目，如：
ＡＣＯ（責(zé)任醫(yī)療組織）：按人頭費用結(jié)算，若服務(wù)成本低于政府預(yù)算，可分紅；
ＢＰＣＩ（按病種路徑打包支付）：鼓勵標準化路徑、控制不必要支出；
Ｖａｌｕｅ－ｂａｓｅｄ Ｐａｙｍｅｎｔ：服務(wù)質(zhì)量越高、患者滿意度越高，獲得更多支付。
這些方式激勵醫(yī)院提升質(zhì)量、降低浪費，間接改善財政狀況。
３．５、精細化成本控制與績效激勵
在內(nèi)部運營層面，醫(yī)院通過以下措施改善財務(wù)表現(xiàn)：
實施ＤＲＧ成本核算系統(tǒng)；
降低耗材浪費，優(yōu)化藥品采購；
引入ＡＩ與數(shù)據(jù)分析提升資源配置效率；
醫(yī)生績效與成本／質(zhì)量掛鉤。
尤其在大集團、學(xué)術(shù)醫(yī)療中心，成本管理成為運營核心能力。
３．６、拓展非醫(yī)療盈利模式
不少醫(yī)院將服務(wù)延伸至醫(yī)療周邊，如：
健康保險代理與經(jīng)紀服務(wù)；
醫(yī)療旅游與跨境康復(fù)；
遠程醫(yī)療、數(shù)字健康管理ＡＰＰ；
醫(yī)護教育與培訓(xùn)（對國際醫(yī)生開放）；
企業(yè)健康服務(wù)（如職業(yè)病篩查、員工管理計劃）。
這些方式雖然占比不高，但利潤率較高，形成＂第二增長曲線＂。
四、美國醫(yī)療機構(gòu)代表性案例分析
案例１：梅奧診所（Ｍａｙｏ Ｃｌｉｎｉｃ）
雖然作為大型非營利醫(yī)院，梅奧依然高度依賴商業(yè)保險。其運營策略包括：
優(yōu)化服務(wù)結(jié)構(gòu)：專注高復(fù)雜度疾病；
構(gòu)建會員制健康管理服務(wù)；
與大型企業(yè)如Ｇｏｏｇｌｅ Ｈｅａｌｔｈ合作開發(fā)遠程服務(wù)。
其部分分支機構(gòu)通過Ｍｅｄｉｃａｒｅ Ａｄｖａｎｔａｇｅ計劃吸納老人群體，減少直接虧損。
案例２：凱撒醫(yī)療（Ｋａｉｓｅｒ Ｐｅｒｍａｎｅｎｔｅ）
典型的＂醫(yī)療＋支付＂整合型機構(gòu)，既做保險公司又做服務(wù)提供者：
所有醫(yī)保患者只在其自有醫(yī)院就診；
通過統(tǒng)一電子病歷、臨床路徑管理大幅降低浪費；
患者黏性高、滿意度高，支付方收益穩(wěn)定。
Ｋａｉｓｅｒ在Ｍｅｄｉｃａｒｅ領(lǐng)域表現(xiàn)穩(wěn)健，成為控制醫(yī)保虧損的樣板。
五、對中國的啟示與借鑒
當(dāng)前，我國國家醫(yī)保基金支付水平已逐步暴露出＂低于醫(yī)療服務(wù)真實成本＂的現(xiàn)實困境。無論是基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，還是高質(zhì)量專科診療，醫(yī)保支付標準普遍存在價格偏低、成本核算機制滯后等問題，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)尤其是公立醫(yī)院在現(xiàn)有支付結(jié)構(gòu)下難以維持良性運營。
然而，一些政策制定與管理層面仍存在＂以支付控制成本、以壓縮費用體現(xiàn)績效＂的官僚主義思維，忽視了醫(yī)療資源、人員成本、技術(shù)升級等內(nèi)在結(jié)構(gòu)性上漲的現(xiàn)實壓力。這種脫離一線實踐的＂政策理想主義＂，若長期主導(dǎo)醫(yī)保體系，將削弱醫(yī)療機構(gòu)的積極性與服務(wù)能力，甚至危及國家醫(yī)療保障體系的穩(wěn)定性與可持續(xù)性。
在當(dāng)前國際環(huán)境巨變、人口老齡化加劇、公共財政承壓的背景下，必須清醒認識到醫(yī)保支付不足的問題本質(zhì)，不能將其簡單歸結(jié)為＂醫(yī)院成本過高＂或＂醫(yī)生行為不規(guī)范＂。相反，決策者必須主動轉(zhuǎn)向問題導(dǎo)向、系統(tǒng)思維，站在醫(yī)療機構(gòu)的角度，建立動態(tài)成本監(jiān)測機制、優(yōu)化支付結(jié)構(gòu)、推動支付方式改革，同時引導(dǎo)商業(yè)健康保險與多層次支付體系協(xié)同發(fā)展。
只有如此，才能真正幫助醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)從＂規(guī)模增長＂向＂質(zhì)量提升＂轉(zhuǎn)型，在控制費用的同時提升服務(wù)質(zhì)量，確保全民醫(yī)保體系的公平性、可持續(xù)性與醫(yī)療行業(yè)的內(nèi)生動力。醫(yī)療機構(gòu)不是成本中心，而是健康價值的創(chuàng)造者，必須獲得應(yīng)有的制度性支持與合理回報。
５．１、鼓勵商業(yè)保險發(fā)展，形成多元支付結(jié)構(gòu)
單一醫(yī)保支付體系容易導(dǎo)致＂政府缺錢、醫(yī)院虧錢、患者看病難＂。引導(dǎo)真正意義上的商業(yè)醫(yī)療保險落地，參與住院及門診支付，推動商業(yè)健康險與醫(yī)院深度合作，將是破解醫(yī)保支付困境、建立多層次醫(yī)療服務(wù)體系的關(guān)鍵
５．２、推動科學(xué)管理與精細化經(jīng)營機制
醫(yī)院應(yīng)主動開發(fā)盈利能力強的服務(wù)線，以高收益補低收益，保障整體運營。推進成本核算、績效改革與價值導(dǎo)向服務(wù)體系。
５．３、參與醫(yī)保支付方式改革，轉(zhuǎn)向＂以質(zhì)取勝＂
中國ＤＲＧ／ＤＩＰ改革正在全國推行，醫(yī)院需轉(zhuǎn)變思維，從＂做多少＂轉(zhuǎn)向＂做得好＂，強化標準路徑、控費能力與患者管理，才能在醫(yī)保總額控制下獲得盈余。
５．４、探索＂醫(yī)療服務(wù)＋健康管理＋保險＂一體化平臺
借鑒Ｋａｉｓｅｒ模式，中國大型醫(yī)療集團可與保險公司、健康科技公司合作，構(gòu)建閉環(huán)的支付＋服務(wù)＋健康平臺，實現(xiàn)醫(yī)保可持續(xù)、醫(yī)院可盈利、患者得實惠的三贏格局。
注：文章來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除
