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十年求索路漫漫。分級診療是醫改的核心問題，自２０１５年國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，這是新醫改以來首次就分級診療印發的高規格文件。各省市紛紛貫徹落實，以政府辦公廳形式印發配套文件，大力推進改革進程，迄今已走過兩個五年。
在當下全民謀劃「十五五」之際，討論下一個十年分級診療走向何方，頗為重要。學界關于分級診療的研究汗牛充棟，似乎已經沒有太多討論的空間，但是回顧分級診療的現實，顯然復雜得多。
作為一個從計劃經濟時期延續到現在的經典術語，不能說這一話語已經式微，相反它被作為一項制度寫入衛生行業基本大法，二十屆三中全會報告中有它的一席之地，習總書記也明確提出「大病不出省、一般病在市縣、日常疾病基層解決」的分級診療新論述。
也不能說其推進成效不大，相反作為「發展」范疇的「分級診療」議題對于這些年醫療資源總量的快速擴充和行業的高速發展功不可沒。「分級診療關鍵是強基層」，十年來基層醫療服務能力的提升、基層醫務人員隊伍的壯大，翻天覆地的變化，有目共睹。
除此之外，高舉分級診療的旗幟下，主管部門推動了國家醫學中心、國家和省級區域醫療中心的建設，家庭醫生簽約服務、縣域醫共體、城市醫療集團更是開展得如火如荼。這都是巨大的發展紅利。
但是各方都不得不承認，作為「改革」范疇的分級診療，距離原先的政策目標還有相當大的空間。圍繞著「分級」相關的外沿推進是順利的，但是始終無法深入合理就醫秩序的核心層。
十年前，《關于推進分級診療制度建設的指導意見》明確提出「基層醫療衛生機構診療量占總診療量的比例≥６５％，居民２周患病首選基層醫療衛生機構的比例≥７０％」。然而，２０１７－２０２２年，在基層醫療機構數從９３萬增至１００萬，基層醫務人員從３９０萬增至４５５萬，床位數從１５２萬張增至１７４萬張的前提下，其承擔的診療比例卻跌至總診療量的４２％左右。
正視這一現象，還是要重新認識分級診療在醫療服務體系調整中面臨的新形勢，動態分析分級診療相關核心政策的演進邏輯，重新界定新的分級診療內涵和目標，使得愿景和現實之間的相融性更強，匹配度更高。作為一個「因變量」性質的改革，這恐怕是最重要的邏輯起點。
難在何處
分級診療緣起計劃經濟時期，無論供方還是需方都必須遵守嚴格的轉診安排，總體上上轉下轉都比較順暢，當然醫療資源匱乏導致無法轉診的情形除外。「基層首診、雙向轉診」的背后體現的是行政色彩，也意味著宏觀醫療服務體系的有序性要優先于單體醫療機構的效益，也優先于個性化的就醫體驗和選擇。后經半個多世紀的改革，社會環境發生根本變化，如果一味強調回歸嚴格的轉診安排，則無論供方還是需方，都缺乏足夠熱情。
國人已經擁有了幾十年的就醫自由，近年來全國范圍內的異地就醫進一步提高了這種自由度，這也是被作為中國醫療服務模式的優勢之一。這種模式固然有弊端，然而鑒于舊的嚴格轉診模式帶來另一面的負面記憶，大多數國人恐怕不愿重回「基層首診、逐級轉診」的舊軌。
對于基層醫療機構而言，出于醫療安全、醫患糾紛方面的考慮，恐怕也不愿意重新承擔「首診」主業。上級醫療機構更不必多言。
再者，與分級診療密切相關的關鍵政策各有重任。首先是價格政策。過去十幾年曾經寄希望于通過不同層級醫療機構的服務價格調整，「對醫療機構落實功能定位、患者合理選擇就醫機構形成有效的激勵引導」。
然而，公共服務價格政策關系國計民生，牽一發而動全身，改革難度極高。這些年醫療價格政策改革的關鍵點有三：
一是總量控制、總體穩定；
二是結構調整，有升有降，著重理順醫療服務比價關系；
三是逐步到位，小步前進。
考慮到影響患者就醫選擇的因素中，價格是相對不敏感的，因此對于回歸分級診療的目標而言，現行的價格政策力度和節奏很難發揮更強的導向作用。
其次看醫保政策。我們曾經認為相對價格政策，醫保政策靈活性更強，與衛生行業發展匹配性更高。通過調整不同層級醫療機構間的報銷比例，是否也能助力分級診療的實現？如果報銷比例類似，價格政策也沒有更大的調整空間，那么是否可以通過區域的打包，總額預付，不同層級醫療機構間的分工協作，來實現就醫重心的下沉和醫保費用的節省？
然而，醫保基金不同于衛生部門管理的新農村合作醫療資金，作為社保的一部分，它的基金性質、關注重點另有側重。國家醫保局自２０１８年成立的至今，從守護基金安全、維護參保人醫保權益的角度推出以下舉措：
一是更廣范圍、更高效率的異地就醫備案，極大地方便了流動居民的便捷就醫；
二是以雷霆之勢新建了全國統一的醫保信息系統，實現對具體就醫配藥行為，包括定點醫療機構和醫務人員的更嚴厲精細的監管；
三是從國家集中采購、醫療服務定價等核心職能同步發力，旨在從源頭降低參保人員單次就醫負擔。以上改革舉措成效斐然，但是與分級診療關聯度談不上密切。
此外，受三年疫情和投資拉動影響，醫療資源配置方面經歷了一波「擴張潮」。各地三級醫院的數量、規模增長速度不亞于基層，醫療機構間的生存和競爭壓力加大，「虹吸效應」更加強烈；財政投入方面缺乏對公立醫療機構具體而明確的投入比例，重基建輕運行，重硬件輕軟件，客觀上也迫使公立醫療機構拼命吸附病源、做大做強而不愿轉診。即使行政強力干預，希望公立醫療機構間建立更緊密的分工協作關系，但實際仍困難重重。
以上這些短期內都難以改變。
另外，還有技術問題。談到基層醫療衛生機構就診量要達到總診療量的近三分之二甚至更多，與現實中居民的就醫選擇相差過大。「基層醫療衛生機構」是指鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）及以下的機構，現實中診療功能已經很弱化了。
從落實分級診療改革、引導診療重心逐漸下沉的角度來看，許多縣醫院、城市區級醫院等二級醫療機構如果能更好地分流三級醫院龐大的門診量，已經是就醫秩序的極大改善。未來可以將基層醫療衛生機構再加二級醫院的就診量全部算作廣義的「基層」，更具現實意義。
路在何方
下一個十年，分級診療該怎么走。可能需要轉換思路，更多從工具屬性的角度來認識「分級診療」，賦予其新的時代內涵以助力更宏觀、更重要的健康績效實現，而非拘泥于其目標屬性。
首先，不必執著于「基層首診」（此處的基層還是指狹義的一級醫療機構范圍）。承認就醫選擇現狀，愿「首」即「首」，不「首」也可。
過去執行的嚴格的轉診體系，是基于對患者不具備足夠的醫學素養來選擇專科醫療服務、需要全科把關的認識。然而，經過幾十年的患者教育，現代社會極其發達的就醫資訊和強大的科普提供，相當一部分患者有能力直接找到他們所需要的專科服務，這樣就醫效率更高。
過于強調「首診」回基層已不現實，也無必要。醫療費用方面，也未必經過全科轉診一定經濟。當下，在很多發達地區，農村衛生室的主要功能不是看病，而是為原來的新農合，現在的居民醫保患者填轉診單，只為增加些報銷比例。很多時候患者不僅不需要村醫診治，甚至是完成上級醫療機構的診療后才找村醫開單子，如此看來村衛生室多出來的診療工作量意義何在？
其次，也不必過于糾結「雙向轉診」，特別是「下轉」的不通暢。患者如果第一時間找到了適宜的專科服務，完成了診療過程，不必力勸其「下轉」。
隨著互聯網診療的發展，患者可以更多自主決定，如完成急性期手術后，是繼續選擇基層醫療機構或者專科醫院完成術后康復、護理等服務，還是居家選擇上門服務，如「互聯網＋護理」等。供方所做的是找好定位，發揮各自所長，盡力去貼合不同的醫療服務需求。當政策研究的著眼點從宏觀醫療服務體系的有序轉向個體健康收益的最大化時，則不必糾結上下轉診的頻次和不同醫療機構間是否緊密協作。
當然，如果不同級別、功能定位的醫療機構很愿意主動聯合起來搞醫聯體，為區域內居民提供整合式醫療服務，相信需方會有更好的服務體驗。但這一切取決于醫聯體的內部運作模式、外部政策支持力度和行政主導強度，是否使醫聯體真正有服務優勢、成本優勢、可持續和足夠的吸引力。
此外，是否應該堅持「分級」，還是應該著眼于「分疾」？現實中談到醫療機構的級別，既帶有濃厚的計劃經濟色彩，又似乎意味著技術水平的差異。而實際上如果能淡化與之相關的行政級別，回歸不同級別對應不同功能定位的本色，一二三級僅僅是針對不同的醫療需求細分。什么樣的病種適合在什么醫療機構提供，不必糾結級別。
這要求醫療機構必須差異化發展，一二級醫療機構有能力承擔的常規病種和適宜技術，就該花大力氣吸引患者就醫，同時三級醫療機構的高精尖優勢也應該進一步拉長，一般性診療功能應逐漸壓縮。
這個博弈過程類似「農村包圍城市」，基層醫療服務應該在適宜領域內對上級醫療機構形成包抄之勢。這需要從規劃、體系建設、資源調控等方面更有力的舉措。
最后，「診療」的定位也窄了些，更與時俱進的目標是「健康優先」戰略的落地。僅限于診療領域談不同功能定位的醫療機構，似乎總是存在很大的張力，此消彼長，零和博弈。然而，放到健康促進的大圈子里再看，供方之間的合作遠遠大于競爭。
共同做好預防這篇大文章，做大國人健康管理的大蛋糕，通過不生病、少生病、晚生病、生小病等收獲行業發展紅利，這個共贏的空間更加廣闊。從政府到社會，從宏觀到個體，對更長預期壽命的向往和更高生命質量的追求使得衛生行業成為毫無爭議的「朝陽產業」。醫學科技的迅猛發展讓未來可期，也必然會淘汰一部分低效的服務模式。
總結起來，「首診」不必拘泥「基層」，「轉診」不必強求「雙向」；關注「分疾」而非「分級」；最終的目標是「健康管理」而非「診療」。在更廣闊的天地里，「分級診療」才能迎來新的突破。講好「健康故事」，明晰方向和目標，有利于凝聚共識，實現協同治理。當然無論內涵如何煥新，這始終是中國醫改無法回避的核心領域。
從「分級診療」到「分疾健康管理」，是「健康中國」建設的新征程。「十五五」是推動這一核心領域改革的關鍵窗口期，我們已經在合圍推進中積累了大量經驗，是時候向最后的高地發起總攻了！
作者｜陳小麗
監制｜鄭宇鈞
作者簡介｜陳小麗，從事國內衛生行政管理和政策研究逾２０年，在《中華醫院管理雜志》、《中國衛生政策研究》、《中國衛生信息管理》、《衛生軟科學》等期刊發表文章多篇，上海市金山區政協委員、農工上海市委人口資源環境專委會委員。
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